编者按：“疫情后时代”的儿童感染和传染性疾病呈季节性此起彼伏，不仅对儿科医疗体系造成巨大压力，也对临床规范化诊治带来诸多挑战。例如去冬今春暴发的儿童肺炎支原体肺炎（MPP）面临较为棘手的大环内酯类耐药问题；家长对四环素、喹诺酮类等抗菌药的安全性则存在担忧。为了进一步提高儿童感染和传染性疾病的规范化诊疗水平，“儿童感染与传染性疾病诊治和预防进展学习班暨儿童抗菌药物训练营”于2024年5月17～19日在国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院举行。《感染医线》在大会现场采访了大会主席曾玫教授，分享本次大会亮点及其报告主题——从支原体肺炎看儿童感染性疾病抗菌药耐药现状及治疗启示。
01
《感染医线》：祝贺本次大会顺利举行。能否介绍一下举办这次会议的背景，以及大会的亮点？
曾玫教授：虽然新冠进入“疫情后时代”，逐渐转为地方性季节性流行，但我们面临的医疗挑战并未随之消退。近期儿童呼吸道传染病频发，对儿童身心健康及家庭产生严重影响，也给儿科医疗体系的诊治能力带来巨大压力。这些新发或再现传染性疾病的暴发，不仅可以造成大量儿童感染，还可因为治疗不规范、预防措施不到位，不能及时遏制疾病传播，增加家庭负担。在应对这一波又一波的疫情过程中，我们发现儿童感染和传染性疾病的诊疗实践存在诸多差异。这种差异不仅体现在家长和医务人员对疾病认知的不同，更体现在诊疗行为上的同质化差异，可以会影响到疾病防治效果。
为了解决这些问题，我们意识到提升规范化诊疗水平的重要性。通过规范诊治、合理用药和全程管理，以及对传染病进行精准防控，加快疾病治愈，减少医疗负担，改善家长和患儿的就诊体验，同时助力减少疾病传播。因此，我们举办本次儿童感染与传染性疾病诊治和预防进展学习班，旨在回顾和总结过去四年的经验，推动儿科感染和传染性疾病的规范化诊疗水平的提升，为儿童提供更好的医疗服务。本次大会内容丰富、新颖，与时俱进地紧扣当下的热点感染和传染性疾病事件。我们邀请了来自临床感染、微生物、药学、免疫规划、传染病领域等多学科专家进行学术报告，为儿科感染和传染性疾病的防治提供更多视角和科学引导。中国CDC免疫规划高级顾问Lance Rodewald教授、免疫规划中心副主任马超研究员、传染病防治所邵祝军主任也从公共卫生角度介绍了扩大免疫规划项目（EPI）的50年发展史、我国免疫规划进展、百日咳流行态势和细菌性疫苗应用进展。国家传染病临床医学中心张文宏主任和大家分享应对X传染病的应对体系和感染病学科的建设。与此同时，我们还举办了儿童抗菌药物训练营，旨在提高儿科医务人员对抗菌药合理应用的认识和能力，减少不合理用药现象，提高治疗效果。本次大会的成功举行，也是复旦大学附属儿科医院践行上海市第六轮加强公共卫生三年行动计划建设项目的具体行动，体现了作为国家儿童医学中心在儿科感染和传染病规范化诊疗水平提升方面的引领作用。
02
《感染医线》：您在本次大会上带来了题为“从支原体肺炎看儿童感染性疾病抗菌药耐药现状及治疗启示”的报告。那么，我国儿童肺炎支原体肺炎（MPP）的耐药情况如何，这对其他儿童感染的耐药性有什么启示？
曾玫教授：2023年秋冬季，我国儿童MPP在时隔多年后迎来一波高位流行，给医疗系统带来较大压力，欧洲和亚洲多个国家也面临类似挑战。然而，中国的情况尤为严峻，主要体现在支原体的耐药性上。多年来，大环内酯类药物一直是治疗肺炎支原体的首选，并在多国指南中被推荐为一线用药。然而，随着耐药性的迅速上升，肺炎支原体变得愈发难治。患儿感染后体温持续不退，病情向重症发展，使得抗感染药物治疗选择变得更为复杂。面对这一局面，我们需要重新审视治疗方案，考虑是否继续将大环内酯类药物作为一线用药。为了更有效地控制疾病传播，我们需要将儿童慎用或者避免使用的二线药物提前。这些二线药物包括喹诺酮类、四环素类抗菌药。然而，这些药物在国内的说明书和抗菌药物指导原则中，对儿童使用提出了警示，甚至禁用。这给儿科医生在处方时带来了很大困扰和顾虑，同时也引起了家长的担忧。
经过全面系统的有关研究文献回顾和国内外指南深入解读，详细查阅国内际权威学术组织对喹诺酮类、四环素类抗菌药在儿童应用的建议，我们发现喹诺酮类药物对骨骼生长的影响并非如人们想象般严重。这种影响主要发生在幼龄动物大剂量暴露药物的实验中，而在真实世界中，儿童使用对软骨生长抑制的影响并不明显，甚至鲜有报道。同时，多西环素作为第二代四环素类药物，通过结构改良，避免了传统四环素引起的永久性牙齿色素沉着、牙釉质发育不全等副作用，短程应用安全性良好。2018年美国儿科学会（AAP）在就提出，多西环素在新生儿至所有年龄段的儿童中短程（21天以内）应用是安全的。因此，在治疗耐药支原体感染时，我们要敢于打破常规，与家长充分沟通后，将二线药物提升至一线。
此外，我们还发现百日咳的耐药形势同样严峻。虽然大环内酯类药物曾对百日咳敏感并被广泛推荐，但现在的药敏检测显示几乎全部耐药。因此，我们不得不将磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）等传统二线药物提前使用。虽然可能会引起过敏性皮疹、结晶尿和肝功能损害等不良反应，但是这些副反应停药后是可逆的。在百日咳暴发时期，SMZ-TMP的早期及时治疗在控制感染源、清除带菌和改善症状、减少并发症方面，其效果不容忽视。我们在使用时也会密切观察不良反应，正确教育家长，确保患者用药安全。对于成人患者或无法使用磺胺类药物的儿童，面对百日咳鲍特菌的威胁，国内多项研究都报道左氧氟沙星的MIC90与SMZ-TMP相似，提示左氧氟沙星对百日咳鲍特菌敏感，可以考虑作为替代备选药物。在家长充分知同意的情况下，儿科临床医生可以为患儿处方这类药物，如为期10天的左氧氟沙星治疗是可行的。成人使用这些药物时通常无需过多顾虑。然而，左氧氟沙星在临床上的疗效评价尚缺少依据，这需要我们在实践中观察评价其疗效。尽管治疗百日咳的疗程通常推荐14天，但是家长、医生提高对百日咳的认识后，百日咳诊断能力也不断加强，这使得很多患儿可以在早期得到诊断和及时治疗，我们基于大量治疗患儿的随访，体会到抗菌药物10天左右的疗程也可以达到良好的治疗目标。
关于我国儿童呼吸道致病菌对大环内酯类高度耐药的问题，并不局限于支原体和百日咳。上世纪90年代末国内分离的肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率已高达80%，2006年几乎接近100%。同样，A组β型溶血性链球菌对大环内酯类药物的耐药率持续高达95%以上，流感嗜血杆菌对阿奇霉素耐药率也超过30%。常见致病菌耐药形势如此严峻，使得我们不得不重新反思抗菌药物的使用策略。当前，家长和医生在面对儿童呼吸道感染、反复咳嗽，往往倾向于使用大环内酯类药物，这会进一步加剧耐药性，增加患者不必要的药物暴露和可能的不良反应。为了改善这一局面，我们呼吁合理、审慎使用大环内酯类抗菌药物。我们可以借鉴日本的经验，通过控制大环内酯类药物的使用，将二线药物氟喹诺酮类药物提前使用，有效地降低了肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率。
03
《感染医线》：正如您刚才所提及的，儿科用药还要考虑毒副作用、生长发育的影响。您认为应该如何考虑儿童感染尤其是MPP的药物选择？
曾玫教授：药物的有效性和安全性是批准给儿童或成人使用的关键。家长的担忧也是正常的，尤其是18岁以前的孩子，正处于生长发育的高峰期，如果影响骨骼发育或者牙齿变色，都是让家长不愿意接受的。然而，随着医学进步，药物也在不断改良。例如，多西环素经过结构改良后，在实际使用中未发现导致牙齿色素沉着的副作用。同时，研究表明婴幼儿使用喹诺酮类药物对骨骼发育的影响也不显著。因此，在拥有足够证据和信心后，我们会客观与家长沟通这些家长担心的抗菌药物的好处与潜在风险。有效的沟通也会解除家长顾虑，愿意在医生指导下接受短程治疗。医患的共同目标是希望疾病尽快治愈和康复，避免疾病恶化。
04
《感染医线》：从MPP到百日咳，再到流感等，儿童感染和传染性疾病的季节性暴发牵动家长的心，社会关注度较高。对于儿童感染和传染性疾病的预防，您作为临床医生有怎样的看法？
曾玫教授：儿童感染和传染性疾病的预防很重要。针对百日咳，我们强调疫苗接种的重要性，尤其是6月龄以下婴儿，建议完成三针次的百白破疫苗的基础免疫，在18月龄时接受加强免疫。若未来有6岁以上儿童及成人疫苗，也可实现青少年好和成人的加强免疫，减少全人群百日咳发病率，间接保护未接种疫苗的小婴儿。此外，水痘在学校中爆发时有发生，推荐既往接种1针水痘疫苗的大龄儿童加强1剂次水痘疫苗，接种两针水痘疫苗可以有效预防水痘。冬春季节流感高发，接种流感疫苗是预防流感有效的预防措施，儿童接种流感疫苗特别需要重视。然而，并非所有疾病都能实现疫苗或暴露后药物化学预防，因此，平时要养成良好的卫生习惯，做好必要的个人防护，加强锻炼增强体质。儿童使用抗菌药物、抗病毒药物需要在医生指导下合理用药。儿科医生要在实践中不断温故知新，阶段性总结实践经验，更好地规范化管理儿童感染性疾病。