自引入联合抗逆转录病毒疗法（CART）以来，人类免疫缺陷病毒（HIV）携带者（PWH）的预后得到了显著改善。艾滋病毒感染与抑郁症之间存在关联。然而，以往的研究存在样本匹配不良、样本规模较小以及样本选择偏差等问题，但以往尚未有研究指出家庭因素是否会影响HIV感染与抑郁症之间的关系。然而，抑郁症将对PWH生活质量产生不利影响，可能导致自杀。此外，PWH患者的抑郁症与也会导致CART治疗的依从性降低，从而导致病毒抑制减少、CD4细胞计数减少和死亡率增加。
近期，一篇发表在Clinical Infectious Diseases上的文章对PWH患者的抑郁症情况开展了进一步的研究，以确定PWH是否有患抑郁症风险增加的情况。研究在丹麦进行了一项全国范围的人群匹配队列研究，分析了PWH患者的抑郁风险，并与丹麦人群的匹配比较队列进行了对比。同时，研究还通过分析PWH患者的家庭成员与对照组成员家庭成员的抑郁风险，探讨了与家庭相关的因素是否影响PWH的抑郁风险。
doi: 10.1093/cid/ciad415.
1.研究方法
这项研究是基于丹麦的全国性、基于人口的匹配队列，研究了1995年至2021年间的艾滋病毒携带者。研究使用了与随机选择的比较队列匹配的性别和出生日期。为了探究家庭因素对HIV感染和抑郁症之间关联的影响，研究建立了兄弟队列，以确定PWH（HIV携带者）的家庭成员和比较队列成员的家庭成员。该兄弟队列包括与PWH队列和比较队列中的个体具有相同关系（完全或同父异母）的所有家庭成员，并根据他们的纳入日期进行研究。
图.研究概况
通过纳入患者的家庭成员，研究还考察了与家庭相关的因素。研究计算了抑郁、抗抑郁药物治疗、电惊厥治疗和自杀的风险比，以及患者在研究期间因抑郁而接触精神科医院的比例。
2.研究结果
这项研究观察了5943名威尔斯亲王医院的患者和59430名对照组成员。结果涉及到抑郁症相关的时间和频率信息，包括首次抑郁症诊断的时间、与精神科医院接触的频率、首次兑换抗抑郁药物处方的时间和频率、首次接受电击治疗的时间，以及自杀死亡的时间。
在研究头两年中，威尔斯亲王医院的患者在抑郁、接受抗抑郁药物治疗、接受ECT治疗和自杀风险方面有明显增加。在HIV诊断前后，患者因抑郁而与精神病院接触并接受抗抑郁药物治疗的比例也增加。与PWH患者相比，在PWH的家庭成员中，所有这些结果的风险显著降低。
表1.HIV感染者的特征及纳入研究的比较队列成员
研究发现，PWH患者中，存在以下几种情况：
2.1 压力与抗抑郁药治疗
研究发现，与对照队列成员相比，艾滋病毒携带者(PWH)患抑郁症的风险增加，在纳入研究后的头两年内尤甚(表2，图1)。
图1.PWH与对照组成员的抑郁的累积发生率(A)、接受抗抑郁药物的治疗(B)、电惊厥治疗(C)和自杀(D)情况比较
缩写：PWH，HIV携带者。
同时，这些患者接受抗抑郁药物治疗的风险也增加。
表2.根据HIV携带者的特征对研究参与者中的抑郁风险、接受抗抑郁药物治疗、电休克治疗和自杀进行分层
研究还发现，纳入研究的PWH患者，抑郁症风险大幅攀升。与此同时，艾滋病毒携带者(PWH)中因抑郁症而接触过精神病院的比例有所增加（图2）。
图2.从纳入研究前的10 年到纳入研究的10 年期间，每年因抑郁症与精神科住院患者接触(A)、因抑郁症与精神科门诊医院接触(B)、因抑郁症与精神科住院患者接触(即住院)(C)以及接受抗抑郁药物治疗(D)的研究参与者的比例
与对照组成员的家庭成员相比，PWH的家庭成员之间患抑郁症的相对风险没有增加，但接受抗抑郁药物治疗的风险略微增加，但差异很小(表3)。
表3.HIV(PWH)感染者的家庭成员与对照队列成员的家庭成员的抑郁风险、抗抑郁药物的接受、电休克治疗和自杀的比较
2.2 ECT治疗
根据观察结果，PWH患者接受ECT治疗相对于对照队列成员来说，存在着相对风险增加的情况，这一结论可以从表2和图1中得出，估计值的可信度较高。另外，研究还发现与对照队列成员的家庭成员相比，PWH的家庭成员接受ECT治疗并没有增加相对风险，这一结论可以从表3得出。
2.3 自杀风险
根据研究的观察，与未接受威尔斯亲王医院治疗的患者相比，接受治疗的患者自杀死亡的相对风险增加了（参见表2和图1）。此外，与未接受威尔斯亲王医院治疗的患者的家庭成员相比，接受治疗的患者的家庭成员自杀的相对风险也有所增加。但这些估计的范围非常广泛（表3）。
3. 敏感性分析
相对于来自其他地区的人群，亚洲地区的人群在纳入研究后的两年内患抑郁症和接受抗抑郁药物治疗的风险似乎较低，尽管这些估计的置信区间较大（见表2）。与通过异性性行为和其他感染途径感染的人群相比，男-男同性性接触者和通过静脉吸毒途径感染的人群作为HIV感染途径的人群，在纳入研究后抑郁症发生和接受抗抑郁药物治疗的相对风险似乎较高（见表2）。
在性别方面尽管女性患抑郁症和接受抗抑郁药物治疗的绝对风险高于男性，但这些结果的相对风险在不同性别阶层之间具有相似的数量级。进行的其他敏感性分析并未对结果产生实质性变化（见表2、表3）。
4. 总结
这项研究的重要优势在于庞大的研究规模和长期的随访，使得研究能够研究罕见的结果。另外，全国性的基于人群的匹配队列设计增加了普适性，减少了偏见。研究使用了完善的国家注册，这些注册不受研究的研究假设的偏见，以获取研究结果。最后通过使用丹麦国家患者登记处和丹麦国家处方登记处，研究能够涵盖较严重的抑郁症病例和在初级部门接受治疗的较轻病例。
这项全国范围的基于人群匹配队列的研究发现，与对照组成员相比，HIV携带者（PWH）在抑郁症、抗抑郁药物治疗、电击治疗和自杀方面的风险增加。研究还证实，与对照组成员相比，由于抑郁而接触精神病院的比例增加，在威斯康星医院接受抗抑郁药物的比例增加，特别是在研究纳入之前。这些发现在研究人群的不同阶层中都是一致的。最后，与对照组成员的家庭成员相比，PWH的家庭成员在接受抗抑郁药物治疗和自杀风险方面也有所增加，但程度与PWH不同。
HIV感染与抑郁风险之间的联系可能有几个潜在的解释。反向因果关系可能有助于解释研究的发现，因为抑郁症与高危性行为有关。这一假设得到以下发现的支持：与对照组成员相比，在纳入研究之前，更多的PWH成员因抑郁和接受抗抑郁药物而接触过精神病院。尽管如此，在纳入研究后，因抑郁而接触精神科医院的比例和接受抗抑郁药物的比例都显著增加，这表明反向因果关系不太可能完全解释PWH中抑郁风险的增加。
HIV感染与抑郁风险之间可能存在多个潜在的解释，“抑郁症与高危性行为有关”可能也只是其中之一。研究发现，与对照组相比，HIV感染者在纳入研究前更多接触过精神病院并接受抗抑郁药物。然而，在纳入研究后，他们与精神科医院的接触和接受抗抑郁药物的比例都显著增加，这表明反向因果关系无法完全解释HIV感染者抑郁风险的增加。此外，HIV感染和一些抗逆转录病毒药物与神经病变的发展有关，但对抗抑郁药物敏感性的分析结果与主要分析相似，这意味着其他抗抑郁药物的使用对结果影响不大。
抑郁症是一种多因素疾病，致病机制包括遗传和环境因素。HIV感染者的家庭成员接受抗抑郁药物的情况有所增加，这表明家族因素可能解释了一部分发现。然而，家庭成员接受抗抑郁药物的数量较少，这表明家族因素无法完全解释所有发现。综上所述，HIV感染与抑郁症有关，超出了反向因果关系和家族因素的解释。
HIV感染和抑郁症之间的联系可能有多种机制。一方面，艾滋病毒感染引发的炎症反应可能导致抑郁，因为慢性炎症通常与精神障碍有关。另一方面，病毒在大脑中的复制可能直接影响抑郁症的发生，这可能与CART水平不足有关。此外，一些抗病毒药物可能会产生神经精神副作用，这也可能解释了研究中的关联。最后，心理社会因素，如压力、耻辱和歧视，对艾滋病患者也可能导致抑郁。在性别方面，尽管女性一般比男性更容易患抑郁症，但在艾滋病毒和抑郁症之间的关联上，不同性别之间的风险相当。因此，临床医生应该同步关注新诊断为艾滋病毒感染者的抑郁症状。
参考文献
[1]Vollmond CV, Tetens MM, Paulsen FW, Gerstoft J, Kronborg G, Johansen IS, Larsen CS, Wiese L, Dalager-Pedersen M, Leth S, Mortensen PB, Lebech AM, Obel N, Omland LH. Risk of Depression in People With HIV: A nationwide population-based matched cohort study. Clin Infect Dis. 2023 Jul 19:ciad415. doi: 10.1093/cid/ciad415. Epub ahead of print. PMID: 37467149.