上医治未病，而疫苗是“治未病”“防未病”的重要手段。新中国成立以来，我国在消除传染病方面取得了有目共睹的伟大成就，自1978年以来则进一步开始实施免疫规划，针对疫苗可预防疾病开始人群接种疫苗预防。然而，随着病原体的流行和变异，以及新发突发传染病的影响，全球及我国的免疫规划均面临大的挑战。在近日（5月17—19日，上海）由国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院主办举行的“儿童感染与传染性疾病诊治和预防进展学习班暨儿童抗菌药物训练营”中，临床感染和公共卫生专家针对儿童传染性疾病的免疫规划展开了热烈的学术报告和讨论。《感染医线》摘选部分精彩报告如下。
扩大免疫规划五十年：成就与展望
在复旦大学附属儿科医院曾玫教授主持下，中国疾病预防控制中心国家免疫规划高级顾问Lance Rodewald教授报告了“扩大免疫规划五十年：成就与展望（Fifty Years of the Expanded Program on lmmunization:Achievements and Perspectives）”。
Rodewald教授首先回顾了全球早期建立免疫规划的历程。受到消除天花的激励，1974年全球卫生大会（WHA）开始实施免疫规划。起初主要有白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、肺结核、天花等7种使用疫苗预防的疾病。世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）为疫苗的冷链运输、管理和安全性监测等多方面提供了支持。1987年，WHO开始疫苗申请预认证（PQ）项目，已有来自22个国家的125种预认证疫苗，在135个国家中使用，使全球64%的新生儿获得免疫。中国参加WHO疫苗监管机构强化项目已超过25年，2013年乙脑疫苗通过了WHO预认证，已经在国外的300万儿童中应用。此外，中国向每个儿童提供创新、安全和有效的脊髓灰质炎疫苗，使其已经无脊灰流行超过24年。
为了推动扩大免疫规划，WHO先后成立了免疫战略专家咨询组、全球疫苗安全咨询委员会、疫苗产品开发咨询委员会等多个组织，致力于疫苗实施研究、WHO/UNICEF联合报告等工作改进。与此同时，成立于2000年的全球疫苗免疫联盟（Gavi）为低收入国家采购疫苗提供了支持，尤其在非洲地区的影响显而易见。2011—2020年实施的全球疫苗行动计划（GVAP），在超过80%的中低收入国家中引入了新型疫苗。在这些行动计划的鼓舞下，WHO于2020年批准制定了2030年免疫议程（IA2030），旨在构建“一个让每个人、任何地方、每个年龄都能充分受益于疫苗的世界”。
然而，IA2030仍面临诸多挑战，如覆盖率低且停滞，不同收入国家的差异较大；受到COVID-19大流行的影响，零剂量儿童（即未接种第一剂规划疫苗的儿童）数量明显增加。为了进一步推动IA2030项目实施，WHO明确了吸取COVID-19经验教训、加快疫苗引进等相关事项。近年来，WHO为中国扩大免疫规划引进了针对嗜血杆菌、肺炎双球菌、轮状病毒、人乳头状瘤病毒、水痘、流感等病原体的疫苗。Rodewald教授最后援引发表于《柳叶刀》的数据指出，扩大免疫规划实施五十年以来，为全球健康作出了卓越贡献，自1974年以来通过接种疫苗使得14种病原体的死亡率和发病率大幅降低，全球人类的完全健康状态增加了102年，婴幼儿死亡率下降了40%。
△扩大免疫规划的全球影响（图源：讲者报告）
曾玫教授在点评中表示，扩大免疫规划是一项依靠科学的、高度创新的全球计划，其50年以来所取得的伟大成就令人鼓舞，为人类带来了巨大福祉。回顾我们儿科的临床实践和学科发展，过去医生和家长对疫苗和免疫规划的重视度不够；近年来在经历了新发突发传染病的考验后，才开始提高了对疫苗预防疾病价值的认知。期待IA2030项目能够成功推进，在全球尤其是中国能够早日实现预期目标。
国家免疫规划疫苗针对疾病防控进展
在上海市疾病预防控制中心免疫规划所黄卓英副所长主持下，中国疾病预防控制中心免疫规划中心马超研究员报告了国家免疫规划疫苗针对疾病防控所取得的进展。
我国自1978年开始建立和实施免疫规划，先后推出了“五苗七病”“四苗六病”“十四苗十五病”等疫苗规划，2016年以来先后进行了脊灰疫苗和麻风腮疫苗的替换；疫苗可预防疾病（VPD）控制取得巨大成就，从2000年开始无本土脊灰病例报告，从2006年开始无本土白喉病例报告，其他VPD总体呈下降趋势。
脊髓灰质炎：全球野生型脊灰病毒基本得到消灭，但仍有个别地区（巴基斯坦、阿富汗）的个案报道；而疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）尽管有下降趋势，但每年全球仍有数百例报道。我国于2011年发生一例VDPV输入性病例并得到快速控制，为了防范Ⅱ型VDPV输入传播风险，需提高适龄儿童针对Ⅱ型脊灰病毒的免疫水平；未来也需要进一步评估疫苗转换的效果和完善免疫策略。
麻疹：全球消除麻疹进展有所放缓，2022年报告病例较2021年增加67%。维持高接种率（＞95%）是预防麻疹的关键手段。我国近年来报告麻疹病例达到极低水平（＜1/100万），男性、女性报告发病率仅为0.45/100万和0.42/100万。
病毒性肝炎：WHO制定了消除病毒性肝炎威胁的2030年目标以及西太平洋地区艾滋病毒、肝炎和梅毒母婴传播的消除框架。我国人群的乙肝表面抗原阳性率有明显下降趋势，儿童新发感染得到有效控制，但30岁以上成人乙肝患者基数庞大。甲肝的全国报告病例也有显著下降，但≥20岁的报告病例呈升高趋势。
乙脑：我国发病率已降至历史最低水平，2023年报告乙脑205例，死亡6例。近年来，≥40岁的病例构成上升明显，2023年约占59.0%。需加强监测、关注成人病例，并对新疆、青海、西藏等非传统流行地区进行蚊虫带毒监测和人群抗体水平调查。
百日咳：20世纪90年代以来欧美多个高疫苗接种率的国家发生“百日咳再现”，我国自1978年百日咳纳入计划免疫后疫情大幅下降，但2024年的百日咳疫情明显高于往年同期水平。婴幼儿是百日咳发病和重症的高风险人群，未来需动员和提醒适龄儿童早日完成疫苗接种，并积极引入青少年、成人疫苗。
流脑：全国持续维持在低流行状态，2023年全国仅报告90例。需注意流脑的流行血清群成多元化，B群流脑增多，在2018—2023年我国报告病例分型中约占三分之一。
白喉：2023年全球有局部地区白喉疫情暴发，主要发生在非洲和巴基斯坦。我国白喉防控需警惕输入风险，2020年有1例皮肤白喉输入性病例报告。
黄卓英副所长对演讲报告点评道，我们要高度重视儿童传染病防控工作，落实国家免疫规划疫苗接种策略；同时强调免疫规划的优化，不仅包括扩大免疫计划的目录，还应包括对已有免疫规划进行不断的优化和调整。例如尽管我国已维持二十余年的无脊灰报告，但邻国仍有野病毒病例报告，全球也面临疫苗衍生病毒的威胁，需要基于当前的流行特征进行疫苗调整和替换。针对大规模“再现”的传染性疾病，则需考虑研发和引入更多新型疫苗。
我国百日咳流行态势和防控策略展望
在苏州市儿童医院田健美教授主持下，中国疾病预防控制中心传染病所邵祝军研究员介绍了我国百日咳的流行态势和防控策略展望。
百日咳是由百日咳鲍特菌感染所引起的传染性疾病，疫苗是预防控制百日咳的有效手段，我国于1978年将全细胞百白破疫苗（DTwP）纳入计划免疫，2007-2013年将无细胞百日咳疫苗（DTaP）替代DTwP。然而自80年代以来，一些疫苗高覆盖率的国家百日咳发病率再次呈上升趋势。我国近年来也有上升趋势，2024年1月1日至5月14日已报告192 077例，死亡22例。百日咳再现受到细菌变异、监测、诊断、疫苗策略和社会等诸多因素的影响，百日咳传播模式由“儿童→青少年/成人”转变为“青少年/成人→儿童”；全细胞疫苗转换为无细胞疫苗后的保护效果和持续时间有所变化；一些国家和地区的监测敏感性提升；以及PCR等实验室检测技术的应用等。
2019年基于抗百日咳毒素IgG（PT-IgG）血清流行病学调查研究显示，中国10-18岁人群百日咳感染率为5199/10万，需注意不同地区、不同年龄的人群感染率存在差异。掌握百日咳杆菌基因型和耐药机制的变化，对及时调整防控策略有重要意义，国内外学者在这方面进行了许多探索。例如曾玫教授团队一项针对上海患儿分离株的研究显示，一种新型的耐药性ptxP3克隆株（MT28-Shanghai）的出现对国内目前使用的百日咳疫苗带来了挑战。国内的调查研究还显示，孕期妇女普遍缺乏有效的百日咳抗体保护，有近一半到三分之二的孕妇PT-IgG滴度低于检测下限（＜5 IU/mL）；而婴儿出生后母体抗体快速衰减，3月龄时基本无有效百日咳抗体；小月龄患儿不仅感染风险高，且易进展为重症或死亡。
疫苗是预防百日咳鲍特菌感染的有效手段，我国从20世纪50年代和70年代分别研制全细胞和无细胞百日咳疫苗。除了DTWP、DTaP以外，组分纯化吸附DTaP（DTacP）、青少年和成人剂型（Tdap）等新型百日咳疫苗，以及DTaP联合（结合）b型流感嗜血杆菌疫苗和/或脊髓灰质炎（DTaP-Hib，DTaP-IPV/Hib）等联合疫苗的研发也增加了免疫计划的选择。目前全球WHO 194个成员国/地区有不同的百日咳疫苗免疫程序，我国的免疫程序是：3、4、5月龄接受基础免疫，18-24月龄加强免疫。然而，无论是通过自然免疫还是疫苗接种获得的免疫力，都不能持续终生，但国内尚无针对成年期的加强免疫程序。此外，国内外的初始免疫程序有差异，部分国家提前至2月龄。新近发布的《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》建议我国百日咳疫苗在2月龄初始免疫作为“低把握度证据的有条件推荐”。百日咳疫苗的免疫程序和免疫策略仍有待进一步完善，这也是“中国百日咳行动”的防控建议之一，未来需要加强医防融合，重视病原学检测和新型疫苗研发等工作。
△百日咳疫苗各国接种方案推荐（图源：讲者报告）
田健美教授最后分享道，百日咳是近期最受家长和儿科医生所关注的话题之一，而百日咳疫苗的免疫规划还有很多问题需要厘清。《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》的及时发布，很大程度上解决了儿科医生和家长的许多疑问。期待未来通过医防融合，开展更多有针对性的研究，为完善我国百日咳疫苗的免疫程序和免疫策略提供更多高质量的证据。