医生治病，有时就像福尔摩斯探案。很多时候，复杂的病因隐藏于蛛丝马迹之中，一不小心，线索就会从眼皮底下溜走。
医学“福尔摩斯”的“破案秘笈”在于见微知著、询问再三，通过“视、触、叩、听”，在复杂的临床表现中找出有价值的线索，从被忽略的细节中，寻找病人诊疗的关键信息。
患者到医院就诊，如果能够遇到一位经验丰富、耐心细致、责任心强的“福尔摩斯”为他们明确病因，解除病痛，真的是莫大的幸运。
浙医在线联合浙江大学医学院附属第二医院，推出 “医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列第二季，让更多人认识了解这些明察秋毫、心细如发的医学“福尔摩斯”。
今天讲的是浙江大学医学院附属第二医院妇科科室负责人周建维主任医师的“探案”故事。
绝经多年了，偶尔还会出血正常吗？64岁的徐女士心头一直有个疑惑。
虽然出血的次数和量都不多，对生活的影响也不太大，各项检查似乎也没有太大的问题，但真的不用当回事了吗？
如果不是来到浙大二院，徐女士的困惑或许依然没有得到解决，好在周建维主任为她揭开了这个谜团。
多次检查都没有发现异常
问题真的不严重吗？
徐女士第一次走进周建维主任的诊室时，背着一个挎包，包里是一叠检查资料和报告。
据徐女士自述，她第一次发现阴道流血是在2021年，绝经四年了忽然看到血迹有点惊慌，但好在量不多，而且第二天就没了，也就没当回事。
隔了大半年，毫无征兆的情况下，她再次发现内裤上有血。可当时刚做完体检没多久，报告显示没什么异常，徐女士依然认为，只要休息休息就会好了。
之后三年里，她偶尔会出现少量、不规则的阴道出血，时间间隔从几个月到一年不等，有时是指甲盖大小的一块血迹，有时是白带中带点血丝。
徐女士也到当地医院就诊过，但大大小小的检查做下来，似乎并没有什么大问题。
“医生说看起来都是好的，HPV阴性，子宫内膜没有增厚，宫颈也没问题，看来看去，除了B超提示有几个小肌瘤，实在找不出其他毛病了。”考虑到徐女士除了阴道出血并没有其他不适症状，当地医生也给不出具体的治疗方案，只能建议她回去继续观察。
一个月前，徐女士再次出现流血，当地另一家医院B超检查提示：老年性子宫，子宫肌瘤。
医生告诉她，老年性阴道炎也可能引发出血，可以先用点药试试。
“问题真的不严重吗？”机缘巧合，徐女士来到浙大二院妇科就诊，接诊的正是周建维主任。
妇科检查发现，徐女士宫颈口未见明显赘生物，阴道畅，未见淡血性分泌物；B超提示，子宫及双附件生理性萎缩，子宫多发肌瘤（部分伴钙化）；HPV检测阴性。
在众多报告和数据中，周建维注意到一个异常指标——宫颈涂片（TCT）提示非典型腺细胞，肿瘤不能除外。
“非典型腺细胞的存在说明细胞有异性，一般认为是腺癌的可能性很高，要引起高度重视，但结合徐女士的其他检查情况，也不能完全排除是炎症导致的，所以充分的沟通和细致的检查非常重要。”
不放过任何蛛丝马迹
病灶竟藏在这个不起眼的角落里
“问题可能潜藏在宫颈管里，也可能在子宫内膜里，甚至在输卵管里，需要逐项检查排除。”虽然此前徐女士已经在其他医院做过多次检查，但周建维认为，要找到导致指标异常的原因，还是有必要再全面检查一次。
徐女士先做了B超和核磁共振检查，显示宫颈管很光滑，并没有增生物或可疑病灶。
周建维又给她安排了阴道镜检查：“虽然查出问题的可能性不大，但是我们不能放过任何蛛丝马迹。”不出所料，阴道镜检查也没有发现异样。
周建维此前也遇到过和徐女士情况类似的患者，绝经后偶尔出现阴道流血，最后诊断是老年性阴道炎引起的。徐女士会是同样的病症吗？
“她最大的疑惑就是细胞有异性，虽然没有其他不适症状，但从我的经验来判断，不能排除肿瘤的可能性，有的病灶太小，B超和CT是有可能发现不了的。” 凭借职业敏感性，周建维认为，不能轻易放掉这个“线索”，“患者是带着疑问来的，我们就要尽力为她解决这个疑问。”
他建议徐女士做宫腔镜检查。最终，在靠近左侧子宫角的位置，周建维发现了一个约0.5公分的微小病灶。
“这个病灶本身就非常小，位置又特别隐蔽，就像在一个房间的角落里找一只小蜘蛛，很容易漏掉。”周建维说，术后病理报告显示，该病灶为中-低分化腺癌，结合免疫组化结果，考虑为子宫内膜浆液性癌。
进一步检查还发现，徐女士的肿瘤已经发生了转移，腹主动脉淋巴结也需要一并清扫。
机器人手术结合术后放化疗
“我还能享受退休生活”
“我都没什么不舒服的症状，居然是癌症？”徐女士很震惊，她想过很多种可能，但压根没把这事跟癌症联系到一起。
周建维说，徐女士的肿瘤恶性程度很高，且已经发生了转移，如果没有及时发现，可能扩散到整个腹腔，甚至全身转移，导致腹胀、腹水等，治疗难度更高，预后也更差。“不幸中的万幸，我们发现得还算及时，还有治愈的可能性。如果再拖几个月，情况可能就很糟糕了。”
有了准确的诊断，专家团队很快为徐女士制定了治疗方案。考虑到病灶非常小，手术精细化要求高，周建维为她安排了达芬奇机器人腹腔镜下子宫内膜癌根治术（含腹主动脉旁淋巴结切除）。
手术持续了2个多小时，非常顺利。术后2天，徐女士就基本恢复，办理了出院，之后定期接受放化疗综合治疗。
目前，徐女士整体状态不错，偶尔还会跟老伴一起出游。提起到浙大二院就诊的经历，她既后怕又庆幸：“要不是周主任帮我揪出背后‘真凶’，我怎么都不会想到是癌症，更不可能这么快接受治疗，感谢周主任，让我现在还能享受退休生活。”
专家点评：
浙大二院妇科 周建维主任医师
对女性来说，如果绝经后发现有不规则的阴道出血，一定要引起重视，及时到医院检查，排除恶性肿瘤的可能性。
很多妇科肿瘤早期的表现是很隐蔽的，不容易被发现，比如我接诊过一位输卵管癌症的患者，她除了白带中偶尔带点血丝，并没有其他明显不适，后来是在我们这里进行影像学检查时发现的异常，及时做了输卵管切除手术。
作为医生来说，沟通也很重要，经验很重要。跟患者充分地进行沟通，能够详细地了解病症，了解患者担忧的问题，针对性地进行检查；有充足的临床经验，能够保持高度警惕，敏锐地捕捉到异常，抽丝剥茧揭开真相，对于一些临床上少见的病症，才不会漏诊误诊。
妇科肿瘤的早诊早治有着很大的意义，直接关系到患者的生活质量，我们门诊接诊的肿瘤患者中，有70%-75%的发现时都已经是晚期了，肿瘤发生了转移，预后很差。
还有一位和徐女士症状类似的子宫内膜癌患者，在外院检查后一直没有明确的诊断，自己也没当回事，一年后因为身体不适来就诊时，子宫内已经长满了肿瘤，虽然最后也成功做了手术，但恢复得就明显没有徐女士那么好。
希望广大女性关心关爱自己的身体，有不适要及时就诊，不要“讳疾忌医”。我们医生在问诊过程中，也要细心、耐心，不放过任何蛛丝马迹，对职业尊重，对患者负责。