编者按：近日，“中华中医药学会肝胆病分会第二十五次全国中医肝胆病学术会议”在重庆顺利召开。会议邀请了国医大师、院士、全国名中医、国内知名中医和中西医肝病名家作学术报告，聚焦中医肝病诊治领域的热点、难点问题，集中展示中医药治疗肝病的最新成果。会上，天津市第二人民医院中医科苗静教授作了题为《从“肝肾同源”对话肝性骨病》的精彩报告，现将内容整理如下，以飨读者。
随着全球人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升。而慢性肝脏疾病（Chronic liver disease，CLD）患者出现肝性骨病（Hepatic osteodystrophy，HO）导致骨质疏松症的患病率高于普通人群，甚至可发生脆性骨折，严重影响患者的生活质量、预后及生存。
一、HO的流行现状
HO是指CLD患者骨矿物质密度（Bone mineral density，BMD）改变的一种代谢性骨骼疾病，包括骨质软化症和骨质疏松症，主要表现为骨量丢失、骨密度降低[1]（图1）。骨质软化症需要通过骨活检来明确诊断，且成人肝病患者中骨软化症相对罕见；骨质疏松症是由于骨量减低和骨组织显微结构退化所导致的骨骼脆性及骨折风险增加的疾病，在CLD中常见。
图1
目前HO的总体患病率为7%~52%，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染中HO的患病率为7%~43%，原发性胆汁性胆管炎中HO的患病率为20%~45%，非酒精性脂肪性肝病中的患病率为10%~30%。继发HO的CLD患者中，骨质疏松性骨折发生率达到20%，其中慢性 HBV感染患者占40%[2-3]。
二、HO的机制
HO的发病机制尚未完全阐明。目前大家相对公认的是骨重建失衡。健康成年人的骨重塑始于破骨细胞被募集至骨陷窝吸收骨基质，终至于成骨细胞被募集至骨陷窝合成新的骨基质。当骨重塑平衡被打破，骨吸收大于骨形成时，会出现骨密度降低、骨质疏松，甚至发生骨折。骨重塑平衡是成骨细胞和破骨细胞共同维持的结果，而CLD可能打破该平衡而促进HO的发生（图2）。
图2
HO骨重塑失衡的发生可能与细胞因子IL-6 、IL-1β、肿瘤坏死因子-α或胰岛素样生长因子-1分泌紊乱、肠道屏障受损及微生物组失调、维生素D 和钙代谢异常、维生素K缺乏、雌激素水平的变化、糖皮质激素以及药物等多种因素影响有关[4]。
三、HO的诊断
HO的基本条件是有CLD病史，临床可出现乏力、步态摇摆、上台阶困难、骨痛、骨折等症状，实验室检查提示低磷血症、血碱性磷酸酶水平升高、甲状旁腺素正常或降低，“金标准”是双能X线吸收检测法（DXA）[5]（图3）。
图3
符合以下三条之一者可被诊断为骨质疏松症：① 髋部或椎体脆性骨折；② DXA测量中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5；③ 骨密度测量符合低骨量（-2.5＜T值＜-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折[6]。
四、肝肾同源是HO的中医学理论基础
中医理论中没有“肝性骨病”这一病名，一般将其归入“骨痿”“骨痹”的范畴[7]。“肝肾同源”是HO的中医病机基础。肝肾两脏之间相互影响、相互滋生。肝主藏血，在体合筋。肾藏精，在体为骨。肝主疏泄，可使肾之封藏开合有度；肝主藏血，可滋肾化精。肾主闭藏，以制约肝之疏泄，肾主藏精，以养肝化血。肝肾两脏功能正常，则气血充盛，肝血足，肾精化髓生骨（图4-5）。CLD患者往往肝血不足，不能滋肾化精，肾精不足无以化骨生髓。“有诸内者，必形诸外”，患者出现HO的外在表现，也提示患者肝病已波及肾脏。
图4
图5
五、慢性HBV感染人群的HO特点
我国CLD以HBV感染居多，故苗静教授团队选取慢性HBV感染者190例为研究对象，分为慢乙肝组112例，乙肝后肝硬化组78例，同期匹配赣州健康对照组。入组患者年龄为40至72岁，抗HBV治疗1年以上，高敏HBV DNA阴性（＜20 IU/mL）。
190例经过治疗的慢性HBV感染患者骨质疏松总患病率18.9%，其中78例乙肝后肝硬化组患者骨质疏松患病率23.0%。乙肝后肝硬化组患者血磷血钙下降更为明显，ALP呈升高趋势。慢性HBV感染者女性骨质疏松患病率显著高于男性。年龄≥50岁者骨质疏松患病率显著高于年龄≤49岁者。服用富马酸替诺福韦酯（TDF）骨质疏松患病率显著高于服用恩替卡韦（ETV）及富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。慢性HBV感染者骨质疏松好发部位为腰椎。
六、HO的诊疗思路
苗静教授呼吁业内同仁重视HO。HO的预防重于诊治。所有CLD患者均建议进行HO风险评估，尤其高龄女性患者，并及时预防HO的发生，监测骨密度。老年CLD患者注意预防增龄性骨丢失，最大限度避免跌倒和骨折，从而提高生活质量。
中西医结合联手干预HO才是最佳的选择。其主要防治策略包括：
01
积极控制原发病：慢性HBV感染患者需长期服用抗HBV药物治疗，临床也需要根据患者骨代谢情况及时调整药物，减少或预防HO的发生。
02
调整生活方式：晒太阳、避免超负重等。
03
营养支持与骨健康补充剂：补充适量蛋白质等。
04
防治HO药物：目前HO的治疗药物包括钙剂、维生素D、双膦酸盐类、选择性雌激素受体调节剂类药物及降钙素类、中药等。中医从肝肾同源着手，基于阳化气，阴成形，核心目标是养肝血，调补肾阴肾阳[8]，使失衡的骨重建得以平衡。
参考文献：
[1]刘亚平,刘晓,高学松,段雪飞.肝性骨病研究进展[J].中国肝脏病杂志（电子版）,2023,15(4):22-27.DOI:10.3969/j.issn.1674-7380.2023.04. 005.
[2]周丽智,黄鑫,唐兰燕,陈密,刘玉琴,张磐.肝性骨病发病机制的研究进展[J].中南医学科学杂志,2022,50(4):614-617.DOI:10.15972/j.cnki. 43-1509/r.2022.04.038.
[3]Xiaoxian Yang,Haiyi Yan,Xiuju Zhang, et al. Comparison of renal safety and bone mineral density of tenofovir and entecavir in patients with chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. [J].Int J Infect Dis,2022,124:133-142.
[4]周丽智,黄鑫,唐兰燕,陈密,刘玉琴,张磐.肝性骨病发病机制的研究进展[J].中南医学科学杂志,2022,50(4):614-617.DOI:10.15972/j.cnki. 43-1509/r.2022.04.038.
[5]Xiaoxian Yang,Haiyi Yan,Xiuju Zhang, et al. Comparison of renal safety and bone mineral density of tenofovir and entecavir in patients with chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. [J].Int J Infect Dis,2022,124:133-142.
[6]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611.DOI: 10.3969/j.issn.1674-2591.2022.06.001.
[7]陈哲,李惠林,李增英,周道成.“miRNA—肾主骨—骨质疏松”相关性假说[J].医学争鸣,2018,9(6):28-31.DOI:10.13276/j.issn.1674-8913. 2018.06.008.
[8]原淳淳,黄晨,赵东峰,舒冰,石斌豪,王晶,李晨光,赵永见,施杞,唐德志,王拥军."调和肾阴、肾阳"防治原发性骨质疏松症研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2023,29(2):221-225.DOI:10.3969/j.issn.1006-7108.2023.02. 013.