编者按：肺炎是临床最重要的感染类型。2019年WHO统计数据：全球10大死亡原因中下呼吸道感染占第4位。药敏报告是评估病原体对抗菌药物敏感性的重要工具。对于肺炎患者，了解哪些药物能够有效抑制或杀灭引起感染的病原体，对于选择合适的抗感染治疗方案至关重要。临床医生通过仔细解读药敏报告，可选择最有效的药物。在近期举行的首届华夏肺炎大会暨肺炎专病能力提升项目启动会（CAPC 2024）上，河北医科大学第三医院感染科申川博士在主题报告中，全面详细地阐述了肺炎的药敏报告一些基本概念、如何看药敏报告结果，以及对我国常见有意义的病原菌的药敏报告进行分析，并细致介绍了常见细菌耐药机制的药敏表型及对临床治疗的指导作用。《感染医线》整理相关内容如下。
肺炎药敏报告里的一些基本概念
抗菌药物敏感性试验结果参考标准：
目前，国内药物敏感性试验的参照标准主要是参考美国临床和实验室标准化协会（CLSI）、欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会（EUCAST）发布的标准文件，美国食品药品监督管理局（FDA）官方标准以及国内、当地医院的数据。药敏报告中药物的选择具有“标准化”与“个性化“的融合的特点，既符合行标的要求，也充分兼顾临床实际需求。
下呼吸道标本的质量评价：
可靠的药敏报告源于高质量的标本。临床最常送检的下呼吸道标本包括：痰标本和支气管肺泡灌洗液（BALF）。合格的痰标本是低倍镜下鳞状上皮细胞<10个，而白细胞>25个。合格的BALF标本是低倍镜下鳞状上皮细胞占全部细胞（不包括红细胞）的比例<1%，柱状上皮细胞<5%时，红细胞<10%（除外创伤/出血因素）。
药物敏感性试验方法：
主要包括以下几种，这些方法各有特点，适用于不同的实验条件和需求：纸片扩散法（K-B法），这种方法是根据抑菌环的有无和大小来判定试验菌对该抗菌药物耐药或敏感，属于定性方法；E-Test法、肉汤稀释法、琼脂稀释法、自动化仪器法，这些方法主要是观察最小抑菌浓度（MIC），属于定量方法。同一种药物MIC值越小（抑菌圈直径越大），预期疗效越好。不同抗菌药物间的MIC（抑菌圈直径）无可比性。
如何理解药敏结果中的S、I、R？
敏感（sensitivity, S）指的使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制分离菌株的生长。这种情况下，临床可使用标准给药方案。中介（intermediate, I）指的抗菌药物的MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，临床应答率可能低于敏感菌株。若药物在感染部位有生理浓集，或高于常规剂量治疗，可能有效。这种情况下，临床可通过增加暴露剂量来达到敏感。耐药（resistance, R）：使用常规推荐剂量抗菌药物治疗时，患者感染部位所能达到的药物浓度不能抑制菌株的生长。剂量依赖性敏感（SDD）：指分离株的敏感性依赖于给药方案。这种情况下，可通过提高给药剂量和/或增加给药频率来达到敏感的目的。
“折点”的确立和意义：
通俗来讲，折点就是临界药物浓度，是根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常规剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限，进而把细菌分群。折点确立需要考虑的因素包括野生株和流行株的MIC分布、病原菌耐药机制、PK/PD、病原菌MIC分布与临床预后、给药剂量、给药途径、治疗适应症等。
如何看肺炎的药敏报告结果？
某种药物药敏结果“预测”其它药物的敏感性：
如苯唑西林/头孢西丁对葡萄球菌属耐药，可以预测所有β内酰胺类（具有MRSA活性的药物，如头孢罗膦除外），包括酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类均对葡萄球菌属耐药；红霉素对链球菌属敏感和耐药，可预测罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素对链球菌属敏感和耐药；氨苄西林对肠球菌属敏感，可预测阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂对肠球菌属敏感等。
等同效果的抗菌药物药敏结果：
等同效果是指一种药物的结果等同于另一种药物的结果，如葡萄球菌属的阿奇霉素的结果等同于克拉霉素和红霉素。因此，药敏试验时只需检测阿奇霉素即可。同样，肠杆菌科细菌的头孢噻肟的结果等同于头孢曲松，药敏试验只需检测头孢噻肟或头孢曲松，即可等同另一种药物。
药敏结果：体外敏感，体内无效
这种情况指的是在实验室环境下（体外），某种致病菌对于某种抗菌药表现为敏感，即在常规剂量的抗菌药作用下能够抑制或杀死该致病菌。然而，在实际的临床应用（体内）中，这种抗菌药却没有达到预期的治疗效果。原因有以下几种：分离株是定植菌、污染菌，没抓住“真凶”。药敏结果错误（将天然耐药发给临床、未特殊标注体内外差异、药敏试验方法错误、未及时更新药敏折点）。给药方案不合适（剂量低、给药频次少、组织浓度不达标）。生物膜细菌、细菌细胞内化、异质性耐药。患者免疫力、基础性疾病不改善，临床治疗常无效。如果有感染灶未发现或未予清除，导致源源不断地释放病原体。遇到这些问题就需要临床医生、临床微生物工作人员、临床药师充分沟通解决问题。
定植 OR 感染？
定植指的从临床标本中分离出可疑病原菌，但患者没有感染的相应临床表现。感染指的从临床标本中分离出可疑病原菌，患者同时有感染的相应临床表现。鉴别要点包括：有细菌感染的一般表现（发热、白细胞及中性粒细胞增多、CRP升高），多考虑感染。与肺炎相符合的临床表现，影像学出现新的、持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变，应该考虑感染的可能。其他可参考宿主因素：包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物应用、其它与发病相关的危险因素（如机械通气）。正在接受抗菌药物治疗的患者一度好转，再次加重，在时间上与该病原体检出相符合，应该考虑感染的可能。标本采集应严格遵循正确的方法，把控标本质量，观察涂片中细胞种类、病原菌种类、病原菌数量（定量或半定量培养）、与白细胞的相关性及其它有意义的现象，再结合临床情况综合评价阳性培养结果的临床意义。2次及以上合格呼吸道标本培养与涂片一致（病原菌与白细胞相关）显示优势的菌生长多提示感染。
常见有意义的病原菌的药敏报告分析
呼吸道标本中常见有意义的病原菌：
从2023年CHINET耐药监测网可以看到呼吸道标本分离菌株前十位分别是肺炎克雷伯菌（18.1%）、鲍曼不动杆菌（15.1%）、铜绿假单胞菌（12.3%）、金黄色葡萄球菌（9.9%）、流感嗜血杆菌（8.5%）、肺炎链球菌（6.6%）、卡他莫拉菌（5.2%）、嗜麦芽窄食单胞菌（5.2%）、大肠埃希菌（4.7%）、阴沟肠杆菌（2.5%）。关于呼吸道标本中常见有意义的病原菌，2009~2020年我国30个省市社区获得性肺炎（CAP）监测数据纳入18 807例CAP患者，其中5178例为细菌性CAP。我国CAP常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。2007~2016年中国医院感染抗药性监测网络中的15家教学医院收治的2827例HAP（医院获得性肺炎）成年患者。我国HAP（医院获得性肺炎）/VAP（呼吸机相关性肺炎）常见致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。
实施抗菌药物药敏的背景：
细菌耐药问题：随着抗菌药的广泛使用，金黄色葡萄球菌逐渐出现耐药性。1961年，首次发现了能抵抗甲氧西林等β-内酰胺类抗菌药的金黄色葡萄球菌，即MRSA。1996年5月，Hiramatsu在日本首次分离出世界上首例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）。达托霉素对MRSA有较好的体外抗菌活性。然而，随着达托霉素在临床上的广泛使用，金黄色葡萄球菌对达托霉素的耐药性也逐渐出现。肺炎链球菌对青霉素耐药性已增加。大肠埃希菌目前已经对广谱头孢菌素耐药，当医生转向使用更高级别的抗菌药，如碳青霉烯类，随着使用的增加，大肠埃希菌也开始对这类药物产生耐药性。肺炎克雷伯菌耐药性也在不断演变，特别是从对广谱头孢菌素耐药到对碳青霉烯耐药再到全耐药。
天然耐药性：
革兰阳性菌的天然耐药性是指这些细菌在自然界中本身就具备对某些抗菌药的抵抗能力，如腐生葡萄球菌对夫西地酸、头孢他啶、磷霉素、新生霉素具有天然耐药。肠杆菌科细菌（Enterobacteriaceae）的天然耐药性是指这些细菌在自然界中对某些抗菌药具有固有的、非获得性的抵抗能力，如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、替卡西林具有天然耐药。非发酵菌具有独特的细胞壁和细胞膜结构，以及特定的代谢途径，及其遗传背景使其对某些药物靶点具有天然的抗性，如铜绿假单胞菌对卡那霉素和新霉素耐药。
临床中常见细菌的耐药机制：
包括抗菌药物的修饰与失活（水解酶和修饰酶）；渗透性降低（孔蛋白缺失）；抗菌药物的主动外排（外排泵）；靶标蛋白改变、修饰和保护。
肺炎常见病原菌的药敏报告解读
01 肺炎链球菌
肺炎链球菌是导致CAP的最常见的致病细菌，其药敏试验中最应关注青霉素是否敏感。。对于非脑膜炎分离株，当药敏结果显示青霉素MIC≤2μg/mL（或苯唑西林抑菌圈直径≥20mm）时，提示该菌株对所有β内酰胺类均敏感，即为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）。因此，大剂量青霉素是最佳治疗选择。若青霉素MIC≥8μg/mL，该菌株即为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），这时用药就需从头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺中进行选择。若2＜MIC＜8μg/mL，该菌株即为青霉素中介肺炎链球菌（PISP），用药同PRSP。
02 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌的耐药是一个复杂且不断发展的过程。1941年青霉素用于感染的治疗，1944年出现青霉素耐药的金葡菌（含blaZ基因的质粒，编码青霉素酶）；1960年耐酶青霉素（甲氧西林）用于临床，而1968~1970年出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（编码mecA基因，对所有β内酰胺类抗菌药耐药）；1968年万古霉素用于MRSA治疗，而1996年日本出现万古霉素中介金葡菌（VISA）。
（1）MSSA、MRSA的定义及耐药机制：MRSA携带mecA基因，调控青霉素结合蛋白（PBP）2a，PBP2a可代替正常的PBP（β内酰胺类抗菌药作用靶点）促进细菌细胞壁的合成，但与β内酰胺类抗菌药亲和力降低导致其耐药。若药敏报告中苯唑西林或头孢西丁耐药，则判定该菌株为MRSA，预示着对所有β内酰胺类（除外第五代头孢菌素）均耐药，若敏感则判定该菌株为MSSA，即对β内酰胺类抗菌药均敏感（产青霉素酶的菌株对青霉素耐药）。
（2）金黄色葡萄球菌克林霉素诱导试验（D试验）是用于检测金黄色葡萄球菌是否存在对克林霉素的诱导型耐药性的实验方法。细菌携带的erm基因介导抗菌药与细菌核糖体靶位点结合能力下降，导致细菌对大环内酯类和林可霉素类耐药。erm基因需诱导，红霉素具有诱导作用。使用条件：当红霉素R，但克林霉素S/I，将红霉素纸片贴在克林霉素纸片旁，若邻近红霉素纸片侧克林霉素出现字母D的抑菌环，提示存在可诱导的克林霉素耐药，即D试验阳性，需报告克林霉素R。
（3）MSSA的药敏特点若该菌株不产青霉素酶，则对青霉素在内的所有β内酰胺类抗菌药均敏感，但目前敏感菌仅占15%左右。临床更常见的MSSA药敏模式为：对青霉素、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等不耐酶（青霉素酶）青霉素均耐药，但对耐酶青霉素（苯唑西林、氟氯西林、萘夫西林）、头孢菌素、β内酰胺类酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯等均敏感。
（4）MRSA的药敏特点 MRSA的药敏模式：苯唑西林耐药，代表对所有β内酰胺类抗菌药（除外第五代头孢菌素）均耐药，其中头孢西丁是苯唑西林的替代药，药敏报告时需要以苯唑西林结果报告。对糖肽类、恶唑烷酮类、达托霉素等敏感；对喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类、利福平、复方新诺明可能S/R；对四环素S时对多西环素、米诺环素S；对四环素I/R时，对多西环素、米诺环素可能S。
（5）MRSA能否用氟喹诺酮治疗? 部分MRSA菌株对左氧氟沙星敏感，CHINET数据显示MRSA对奈诺沙星的耐药率为12.5%，环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为27.2%和27.9%。除奈诺沙星外，喹诺酮类抗菌药一般不用于MRSA治疗，主要原因为HA-MRSA（医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）对喹诺酮耐药率高；CA-MRSA（社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）可能在体外敏感，但在体内治疗时极易发生耐药。
（6）金黄色葡萄球菌药敏结果指导治疗方案：金葡菌肺炎的首选方案是MSSA：萘夫西林或苯唑西林2 g iv Q4h；MRSA：万古霉素15~20 mg/kg iv Q8h或利奈唑胺600 mg po/iv Q12h。备选方案是MSSA：头孢唑林 2 g iv Q8h或万古霉素或利奈唑胺；MRSA：头孢罗膦或特拉万星。因达托霉素被肺泡表面活性物质降解，不推荐用于肺部感染。
03 流感嗜血杆菌
流感嗜血杆菌对多种抗菌药具有敏感性，但近年来耐药率有所上升。流感嗜血杆菌通过产生β-内酰胺酶来水解抗菌药，使其失去活性。当β内酰胺酶阴性，对青霉素类（单药和酶抑制剂）、头孢菌素、碳青霉烯均敏感；需要注意的是：β-内酰胺酶阴性、氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌为BLNAR菌株，应视作对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢克洛、头孢孟多、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、氯碳头孢和哌拉西林-他唑巴坦等抗生素耐药。当β内酰胺酶阳性，且氨苄西林耐药（BLPAR），则不能再选择单药青霉素进行治疗，需要关注头孢曲松、头孢噻肟、喹诺酮类、磺胺类等药敏情况。经验性治疗时应覆盖产β内酰胺酶的菌株，直到药敏结果回报。
04 耐药革兰阴性杆菌
β-内酰胺酶的分类：β-内酰胺酶根据Ambler分类可以归纳为：A类：包括青霉素酶、TEM、SHV、CTX-M、KPC等；B类：VIM、IMP、NDM等（该类为金属酶）；C类：AmpC酶；D类：OXA酶（OXA-48、OXA-23）。其中临床最值得关注的是：（1）超广谱β内酰胺酶（ESBL）；（2）头孢菌素水解酶（AmpC酶）；（3）碳青霉烯酶，其中碳青霉烯酶又可分为丝氨酸碳青霉烯酶（A类、D类）和金属酶（B类）。
β内酰胺酶抑制剂的抑酶作用：β内酰胺酶抑制剂通过与β内酰胺酶紧密结合，使其失去水解β内酰环的能力，从而为β内酰胺类抗菌药杀灭细菌提供条件。不同的酶抑制剂的抑酶谱有所不同，他唑巴坦、舒巴坦、克拉维酸能够抑制青霉素酶、ESBL的水解，但对丝氨酸碳青霉烯酶、B类金属酶、C类AmpC酶、D类OXA-48酶等无效。阿维巴坦的抑酶谱最广，能抑制金属酶以外的其它β内酰胺酶。
超广谱β内酰胺酶（ESBLs）及其耐药表型：ESBLs是一类能水解广谱β内酰胺酶类抗菌药的酶，基因型可分为TEM、SHV、CTX-M、OXA和其它类型，主要见于肠杆菌目细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌。其能水解青霉素、头孢菌素（1~4代）、氨曲南等抗菌药；不能水解碳青霉烯类和头霉素类；酶活性多数可被酶抑制剂所抑制 （抑酶强度：阿维巴坦>克拉维酸>他唑巴坦>舒巴坦）。CTX-M型ESBL是一类特殊的超广谱β-内酰胺酶（ESBL），其对头孢噻肟的水解能力>头孢他啶，故药敏表现为头孢他啶S、头孢噻肟R（头孢噻肟等效于头孢曲松）。在中国，CTX-M型ESBL酶的高发类型。
产ESBLs革兰阴性细菌的治疗分级：碳青霉烯类是最可靠的方案，用于严重感染（血流、免疫缺陷感染等）。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂用于轻、中度感染治疗或降阶梯治疗时使用。阿莫西林克拉维酸钾可用于轻、中度尿路感染或呼吸道感染。氧头孢烯类、头霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类临床可能有效，非首选经验治疗；轻中度感染，降阶梯治疗，联合治疗时可能应用。磷霉素、呋喃妥因用于下尿路感染（膀胱炎），不用于上尿路感染（肾盂肾炎）。替加环素、多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦虽然可抑制ESBL，但更多用于XDR菌株的目标治疗，不作为ESBLs首选。总的来说，如何选择取决于：感染部位+病情严重程度+药物敏感性。
AmpC酶及其耐药表型：AmpC酶，又称头孢菌素酶，是在革兰阴性菌中发现的由染色体或者质粒介导的水解头孢菌素的β-内酰胺酶。AmpC酶可分为染色体AmpC酶和质粒AmpC酶。染色体AmpC酶包含：（1）诱导型AmpC酶，目前临床最关注，由β内酰胺类抗菌药诱导产生，主要见阴沟肠杆菌、产气克雷伯菌、弗劳地柠檬酸杆菌等中高风险产AmpC酶的肠杆菌。（2）结构型AmpC酶：由于ampD突变，导致ampC基因稳定表达，主要见于大肠埃希菌、志贺菌、鲍曼不动杆菌。质粒AmpC酶是由于AmpR蛋白缺陷，导致ampc基因持续低表达，主要见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌。AmpC酶能水解青霉素、头孢菌素（1-3代）、头霉素和氨曲南，不能水解头孢吡肟、碳青霉烯，且酶的活性不能被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等抑制，但能被阿维巴坦抑制。ESBL和AmpC酶的药敏区别在于：产ESBL菌株头孢吡肟R、头孢西丁S，产AmpC酶菌株头孢吡肟S、头孢西丁R，但两者可以并存。产诱导型AmpC酶的菌株药敏可显示三代头孢菌素、氨曲南、酶抑制剂均敏感，但体内治疗效果不佳，仍不能应用上述抗菌药物。
抗菌药物诱导AmpC酶表达的能力：AmpC基因强诱导剂抗菌药有：氨基青霉素（阿莫西林、氨苄西林）、窄谱头孢菌素、头霉素。亚胺培南虽是强诱导剂，但可通过形成稳定的酰基酶复合物对AmpC的水解保持抗性。弱诱导剂抗菌药有：三代头孢菌素：头孢曲松、头孢他啶；哌拉西林他唑巴坦；氨曲南。头孢吡肟虽是弱诱导剂，但可通过形成稳定的酰基酶复合物对AmpC的水解保持抗性。非诱导剂抗菌药有：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、其它非β内酰胺类抗菌药。
产AmpC酶肠杆菌感染的治疗分级：当头孢吡肟的MIC≤1μmg/L时，是中高风险产AmpC-肠杆菌的首选；当头孢吡肟的MIC ≥4μg/L时，或产ESBLs+高产AmpC酶时建议使用碳青霉烯类如美罗培南、亚胺培南、厄他培南；氨基糖苷类阿米卡星是单纯性膀胱炎、肾盂肾炎和复杂尿路感染的替代疗法；单纯性膀胱炎首选其它非β内酰胺类如呋喃妥因、TMP-SMX。头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦、头孢地尔虽然可以抑制AmpC酶，但优先用于治疗CRO。
CRE 定义：碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌 （CRE）需满足以下任一条件：（1）对任一碳青霉烯类耐药：亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L；（2）产碳青霉烯酶的肠杆菌目（CPE）；（3）对亚胺培南天然耐药的细菌（如摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属）必须对其它碳青霉烯类药物耐药。CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见。
碳青霉烯酶及其耐药表型：碳青霉烯酶是指能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一类β-内酰胺酶。根据Ambler分子分类，碳青霉烯酶主要分为A类、B类和D类。A类丝氨酸-碳青霉烯酶阳性，以KPC型碳青霉烯酶为主，通常仅对头孢他啶-阿维巴坦、多黏菌素、替加环素、、氨曲南-阿维巴坦和美罗培南-韦博巴坦等敏感。B类金属-β内酰胺酶阳性，以NDM型金属酶为主，通常仅对替加环素、多黏菌素和氨曲南-阿维巴坦等敏感，少数单产金属酶菌株仅对氨曲南敏感。D类丝氨酸碳-青霉烯酶阳性，以OXA-48型碳青霉烯酶为主（包括OXA-181和OXA-232）产酶菌株通常仅对替加环素、多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南-阿维巴坦敏感。
碳青霉烯酶鉴定方法：碳青霉烯酶的鉴定方法主要可以归纳为表型检测方法和基因型检测方法两大类。表型检测方法有（1）Carba NP试验：对KPC、NDM敏感性和特异性高，但对OXA‑48敏感性低（2）改良碳青霉烯灭活试验（mCIM）：对KPC、NDM、OXA‑48敏感性可达99%。（3）EDTA改良碳青霉烯灭活试验（eCIM）：用于鉴别金属酶和丝氨酸碳青霉烯酶。基因型检测中的Genxpert Carba‑R能同时检测KPC、NDM、VIM、IMP‑1、OXA‑48，1h获得结果。免疫层析技术（胶体金法）：20min快速检测 KPC、NDM、VIM、IMP、OXA‑48，灵敏度和特异度高。
联合药敏：针对碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE），如果药敏试验显示细菌对头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔等敏感，则不推荐常规联合应用抗菌药物。如果细菌对上述药物耐药或无法获得这些药物，建议以多粘菌素、替加环素和头孢他啶-阿维巴坦为基础，联合氨基糖苷类、磷霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨曲南（适用于产金属酶菌株）等联合进行药敏试验，筛选可用的多药联合治疗方案。
舒巴坦在MDR/XDR鲍曼不动杆菌的治疗定位：鲍曼不动杆菌的耐药机制较为复杂，但尤需关注舒巴坦的敏感性。分离株对舒巴坦敏感时，应考虑将其作为鲍曼不动杆菌感染的主要药物。IDSA建议使用高剂量氨苄西林/舒巴坦 (舒巴坦日剂量 6~9 g，分剂量给药q8h，持续滴注4h) 与至少一种其他药物组合来治疗CRAB感染（轻症可单药，中重度感染联合）。既往的研究中：即使菌株对舒巴坦不敏感，舒巴坦治疗MDR/XDR-AB优于或相当于黏菌素和替加环素。度洛巴坦（抑酶）-舒巴坦（抗菌）合剂可以增强舒巴坦的作用，在体外度洛巴坦-舒巴坦对鲍曼不动杆菌的MIC90较舒巴坦单药低4倍。
DTR-PA的治疗选择：铜绿假单胞菌的耐药机制也较为复杂，近年比较关注DTR-PA（难治性耐药铜绿假单胞菌），其定义：铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、环丙沙星、左氧氟沙星耐药。IDSA指南中，对于新型酶抑制剂复合制剂（头孢他啶阿维巴坦、亚胺培南雷利巴坦、头孢洛扎他唑巴坦），若体外药敏敏感时常不推荐联合治疗，但若体外药敏不敏感：（1）若氨基糖苷类敏感，选用MIC最接近敏感折点的新型酶抑制剂复合制剂联合氨基糖苷类；（2）氨基糖苷类不敏感，选用MIC最接近敏感折点的新型酶抑制剂复合制剂联合多粘菌素。对于DTR-PA呼吸道感染患者，不推荐常规抗菌药雾化。铜绿假单胞菌还有一种比较特殊的耐药机制，即OprD2孔蛋白缺失，主要影响亚胺培南泵入到细菌内，但对美罗培南影响较小，故药敏显示亚胺培南R、美罗培南S。
申川
医学博士，副主任医师、副教授、硕士生导师
河北医科大学第三医院感染一科副主任
河北省医学重点学科（感染病学）后备学科带头人
中华医学会消化病学分会疑难重症协作组委员
中华预防医学会感染性疾病防控分会青年委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物分会委员
河北省医学会细菌感染与耐药防治分会常委
河北省医学会感染病学分会青年委员及细菌与真菌病学组委员兼秘书
河北省预防医学会寄生虫病分会常委
河北省免疫学会理事
河北省呼吸健康学会中西融合呼吸病分会常委
《转化医学杂志》、《临床误诊误治》、《国外医药抗生素分册》编委