血液透析治疗中透析器破膜
医脉通肾内频道
2024-06-05 18:00
发布于北京
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血液透析治疗过程中对患者的观察与血液透析治疗的原理密切相关。
血液透析是利用特殊材料的半透膜制成中空纤维，血液运行在中空纤维管腔内，透析液运行在中空纤维管外，以透析膜将血液与透析液隔开，在血液与透析液流动的过程中，通过弥散、对流等原理进行透析治疗。
在这个过程中，除了对透析患者进行观察与护理，还需要重点关注透析设备的安全，制定各种可能发生不良事件的应急预案，及时处理突发事件。其中，血液透析治疗中出现某些原因，造成透析器中空纤维膜破裂，管腔内的血液进入到透析液泄露，发生透析器破膜漏血不良事件。
透析器破膜事件虽然少见，但在多中心的交流学习中还是存在一定数量的案例，为了防患于未然，和更多同道探讨学习和制定应急预案。
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透析器破膜事件发生的可能原因分析。
早些年存在透析器复用的情况，在复用处理的过程中因为操作不规范，冲洗的过程中压力过大、消毒剂浓度过高等因素，可能会造成透析器受损。
但近几年，基本上没有透析器复用，在一次性透析器使用过程中，则是因为在治疗中抗凝剂用量不当而造成透析器凝血，高压力下造成透析器破膜；短时间内超滤量过大，或透析器内因某种因素造成跨膜压超过滤器承受压力，可造成透析器破膜。
同时，在运送的过程中或者工艺制造中造成透析器受损和质量不过关，使用中才发现破膜漏血；另外，就是预冲过程中或治疗过程中，HDF模式选用时置换液管使用不当，压力检测不及时，相关报警未及时处理，亦可造成透析器破膜。
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血液透析治疗中透析器破膜的临床表现。
当透析器发生破膜时，肉眼可见血液从中空纤维膜血液室进入透析液室，透析液颜色变红，发展过程迅速会见到旁路管中大量血液产生。此时透析机一般会发出报警声，提示漏血。
相较于靠护士巡视发现漏血，因为透析液流速很高，仅凭肉眼观察并不能第一时间内发现。临床上更多的需要用到透析机的漏血检测器，监测漏血检测器是利用光电原理等方法检测漏血的装置，漏血应用透析液的透光强度来监测，透析液中混有血液，透析液透光减弱，光电效应改变，机器报警并自动关闭血泵，以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.4~0.5ml/L，与此相关的的血红蛋白浓度为70mg/L。但漏血检测器也可出现假报警，可能是气泡进入透析液，透析液浑浊或漏血测器被污染所致，利用智慧型漏血侦测装置即利用绿光侦测，红外线补偿的原理，可分辩真或假性漏血。
在临床实操中，治疗中巡视是关键，两者都很重要，不能完全依赖于一种方式。
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血液透析中透析器破膜发生的应对和预防措施。
当发生透析器破膜时，需要立即停止透析，为了避免血液污染，则不应回血，严重贫血的患者则需要考虑补偿治疗。及时撤掉旧的透析器及透析管路。近年来，还是建议首选撤管换新的透析器和管路再进行治疗，不建议强行回输血液。
2021版SOP中明确提出：破膜之后应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液；但临床经验分享会让我们做个体化的处理：对于破膜量少，TMP为正值的，常规会回血；还有，随着血液净化行业的发展，对于治疗相关水质的管理越来越精细；所以，除了TMP的考量，高品质的水质也是我们给患者回血的一个重要保障。
在进行紧急的应急处理后，需要对透析器破膜事件原因进行认真分析，汲取教训，以及总结预防措施。在血液透析的操作流程中，需要全员学习透析破膜预防知识，如超滤量不要过高，严密监测静脉压跨膜压等压力检测，避免透析外循环的凝血发生和高跨膜压的发生。
在预冲时和治疗中一定要严格规范化操作流程，避免置换液管接反、抗凝剂未使用、静脉压未监测、血液循环回路未开闭即打开了血泵等情况的发生；还需要及时、合理地调整抗凝方案，减少透析器凝血的危险；定期评价动静脉内瘘的功能，预防并及时治疗动静脉内瘘狭窄，血栓形成等并发症。