2024美国胸科学会年会（ATS 2024）于5月17-22日在美国圣地亚哥盛大召开，世界各地的呼吸领域专家汇聚于此，共享呼吸领域最新前沿成果。慢阻肺是呼吸领域最常见的慢性疾病，本次大会关于慢阻肺的药物治疗有哪些新探索？今天，我们特邀来自广州医科大学附属第一医院的郑劲平教授，为我国学者分享ATS大会上慢阻肺领域治疗新进展。

专家简介

郑劲平教授

国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任、国家呼吸医学中心副主任
国务院政府特殊津贴专家、国家卫计委突出贡献中青年专家、中国优秀呼吸医师
全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）理事会理事及科学委员会委员
中国呼吸医师协会肺功能专委会主委
中国研究型医院协会医学传播学分会副主委、中国老年医学学会呼吸分会副会长
中国肺功能联盟总负责人
主持国家重点研发计划、国家科技支撑计划、国家卫健委行业专项、国自然基金等项目
主要研究方向: 慢性气道疾病、肺功能与呼吸生理、呼吸药物临床研究、呼吸大数据分析
主持临床指南/专家共识等 10 余项，国家医疗卫生行业标准 2 项、专利/软著等10 余项
在Lancet、Lancet Respir Med、JACI、Chest、ERJ 等发表论文300余篇
获国家科技进步创新团队奖1项、二等奖2项、药明康德生命化学奖等

Q1：今年ATS大会上，慢阻肺诊治方面有哪些前沿进展值得关注？

郑劲平教授：慢阻肺是各大会议重点关注的疾病，今年ATS大会上对于慢阻肺的流行病学、危险因素、发病机制、诊断评估的新方法、治疗措施以及新技术的应用（如人工智能在诊断评估方面的应用）均有新研究、新报道。

目前慢阻肺的早期发现和早期筛查备受关注，GOLD 2024中对此也进行了讨论。临床可借助调查问卷评估、肺功能检查等手段早期发现慢阻肺患者。一秒率正常的肺功能受损（PRISm）是在今年大会上受关注的热门话题，本次ATS会议上亦有研究将FEV₁/FVC低于正常值下限（LLN）作为年轻人群PRISm的判定标准¹。PRISm患者中部分人群会进展为慢阻肺，且合并心血管疾病的风险较高，早期通过肺功能检查等手段发现此类患者十分必要。在肺癌或肺结节筛查中，通过CT²、低剂量CT扫描等影像学技术进行评估，存在肺气肿的人群即可能为早期慢阻肺人群³，临床应予以关注。另外，不同筛查工具的组合应用或可实现更高的诊断率。去年我们发表在美国呼吸危重监护杂志的一项研究显示⁴，Capture问卷结合呼气峰值流量可明显提高慢阻肺临床诊断和治疗可能性。今年ATS会议上同样有研究报道了Capture 问卷⁵结合呼气峰值流量、影像学技术等工具的多维度探索，以期实现慢阻肺的精准发现与诊断。在药物治疗方面，吸入制剂及装置不断优化，生物制剂逐步崛起，新的治疗靶点也在不断开发中，其他治疗手段（如肺康复、外科治疗）的探索也有望为慢阻肺的治疗注入活力。

Q2：全面评估是慢阻肺规范治疗的前提，今年ATS大会上针对慢阻肺治疗前评估有哪些亮点？

郑劲平教授：对于慢阻肺患者，需要了解其病因及主要影响因素，结合肺功能检查、症状（如咳嗽咳痰、呼吸困难症状），急性加重的频率、患者的生活质量等方面全面了解患者的病情。今年ATS会议上，众多研究探索了慢阻肺的评估手段或潜在生物标志物。当前慢阻肺领域血EOS⁶已被推荐用于指导慢阻肺的治疗，潜在生物标志物的探索或将在未来为慢阻肺治疗提供更多可靠依据。本次ATS会议上，有研究探索了中性粒细胞淋巴细胞比率预测慢阻肺患者发生急性加重的可能性⁷。生物标志物的探索加之慢阻肺基因学的发现，结合临床和基础实验的相关数据进行综合评估，对未来慢阻肺的临床诊治大有裨益。但全面评估并非一次性评估，需要对慢阻肺患者在初始评估基础上结合后续反应进行反复评估，根据评估后的结果进行药物治疗方式的相应调整。慢阻肺管理是一个长期的过程，循环式评估能够提升慢阻肺的诊断和治疗水平。此外，慢阻肺的全面评估还需要关注患者的合并症问题，如吸烟既可能导致慢阻肺，也可能导致心血管疾病（如冠心病）的发生。当前临床已发现超50%的慢阻肺患者会合并心血管疾病⁸，若合并心血管疾病的慢阻肺患者发生急性加重，则其死亡风险大幅增加⁹。这提示我们，对于慢阻肺患者，除关注慢阻肺疾病本身以外，也需要对慢阻肺的相关合并症（如心血管疾病）给予更多关注，降低慢阻肺患者的相关疾病风险。

Q3：今年ATS大会中，慢阻肺稳定期药物治疗有哪些新进展？

郑劲平教授：慢阻肺药物治疗主要包括单支扩、双支扩及三联方案。今年ATS大会上，一项韩国临床研究显示，基于ICS的治疗方案（尚未披露具体使用药物治疗类别），无论EOS计数多少，相对比双支扩剂未见明显优势¹⁰。此外，在药物治疗过程中针对不同慢阻肺患者的临床特点（如血EOS计数的变化）相应调整治疗方案。也有三联治疗在降低心血管严重事件中获益更优。因此，临床实践中应考虑ICS的适用人群，权衡ICS的获益和风险再进行选用，是未来需更多临床研究加以识别和确证的重要前提。与此同时，今年ATS大会上对于患者的免疫学及II型炎症相关的特点也有了更多关注，并探索了基于免疫学特点给予相应生物制剂的疗效¹¹。进一步探索了慢阻肺的个体化治疗和精准治疗。

Q4：请您结合ATS新进展及临床实践经验谈一谈我国慢阻肺治疗中还有哪些可以提升的方向？

郑劲平教授：慢阻肺的管理中，国内外的普遍存在的问题是慢阻肺疾病认知率、诊断率较低，患者易被漏诊，疾病早期识别与诊断存在困难进而延误最佳治疗时机。即使在已确诊的慢阻肺患者中，慢阻肺患者的治疗率及长期稳定治疗率仍然较低。上述现状导致慢阻肺疾病负担进一步加重，患者易出现反复的急性加重及相关并发症，甚至可能导致呼吸衰竭。慢阻肺的管理方面，首先我们应重视并做好相关宣传教育，提升居民对慢阻肺的认知程度；其次，应注重慢阻肺危险因素的管理。吸烟作为慢阻肺的主要危险因素之一，与慢阻肺发生密切相关。通过戒烟以及减少二手烟的吸入可减少慢阻肺的发生，这也是未来慢阻肺防控的重点之一。最后，对于已确诊的慢阻肺患者，应及早进行积极的治疗干预，给予患者支气管舒张剂¹²；对于咳嗽、咳痰较重的患者可给予祛痰药物进行治疗。目前，我国慢阻肺治疗药物的实际使用与GOLD推荐不完全相符，患者急性加重和临床症状的控制并不理想；相较之下，欧美地区按指南推荐转换双支扩剂治疗后急性加重和肺炎发生率明显下降¹³。因此，我们可以借鉴国外的治疗经验，规范慢阻肺治疗，期待为患者带来更好的结局。

小结：

当前，我国慢阻肺患病率较高，慢阻肺规范诊疗推广水平偏低，临床需进一步规范诊治。临床规范药物选择既要依据指南，也要结合患者实际情况。双支扩剂慢阻肺治疗的基石，急性加重次数较多、肺功能差、气流受限较为明显、呼吸困难症状严重、血EOS计数＜300个/μL以及伴有合并症的慢阻肺患者更适合选择双支扩剂。此外，慢阻肺是需要长期管理的疾病，未来仍需通过深化患者教育，规范个体化诊疗，完善中国临床循证证据，进一步加强慢阻肺的长期管理！

参考文献

1. L. Cestelli, et al. Preserved Ratio Impaired Spirometry (PRISm) and Restrictive Spirometric Pattern (RSP): Associations With Mortality in 26,000 Men. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A4675.

2. G. B. Nair, et al. CT-derived Functional Imaging Biomarkers to Predict 10-year All-cause Mortality in COPDGene Cohort. (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A5119.

3. GOLD 2024.

4. Li Y, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):435-441.

5. F. J. Martinez, et al. Impact of the Capture Screening Tool on Us Primary Care COPD Diagnosis, Management, and Patient Outcomes (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A4684.

6. F. Baraldi, et al. Eosinophilic Heterogeneity in COPD: How Stable Is the Eosinophilic Phenotype? (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A5114.

7. P. Alupo, et al. The Neutrophil Lymphocyte Ratio as a Predictor of Acute Exacerbations Among Patients With COPD in Uganda (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A3308.

8. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(12): 1180-1191.

9. M. Pollack, et al. Association Between Severe Cardiovascular Events and Time Following Exacerbations of COPD: Meta-analyses of EXACOS-CV Observational Studies From 8 Countries (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A48.

10. J. Song, et al. Optimizing the Initiation of Inhaled Corticosteroids in COPD Management: An In-depth Exploration of Prescription Strategies and Clinical Outcomes (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1208.

11. A. Papi, et al. Dupilumab Improves Prebronchodilator Lung Function Measures in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) With Type 2 Inflammation: Data From the Phase 3 Boreas Trail (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A27.

12. Zhou Y, et al. N Engl J Med. 2017 Sep 7;377(10):923-935.

13. Sethi S, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Sep7;17:2149-2160.

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科学诊治 精准同行｜郑劲平教授：从ATS 2024新进展看慢阻肺的治疗

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