前言

肝切除术是目前治疗各种肝脏良、恶性病变的主要外科手段。尽管我国肝切除技术日臻成熟，但手术相关风险如术后并发症的发生率却仍居高不下，影响着患者的生存及预后。其中，肝损伤是肝切除术围手术期最常见的并发症，严重时可导致肝功能衰竭甚至危及生命。

如何减少手术所致的肝损伤是目前亟需解决的临床问题，全面进行围手术期管理（包括术前、术中及术后的评估和处理）对于顺利手术及降低术后并发症至关重要。在意大利米兰召开的2024年欧洲肝脏病研究学会（EASL）年会的壁报展示中，一项评估异甘草酸镁（MgIG）在肝切除术围手术期肝损伤中有效性的研究成果（摘要号：1381-SAT041）引起广泛关注¹。作为我国原研肝损伤治疗药，在肝胆外科领域，多部指南共识均推荐将MgIG作为肝切除术围手术期肝损伤的基本治疗药物^2-3，然而相关临床研究证据等级较低，且术前预防用药的循证医学证据仍为空白。本次入选研究初步证实，在术后使用MgIG治疗肝损伤的基础上，术前提前使用MgIG，更有助于术后患者肝功能的恢复。

为进一步了解这项研究的最新结果，医脉通特邀中山大学孙逸仙纪念医院商昌珍教授和南方医科大学附属南方医院李川江教授，对本研究的主要结果和重要发现进行深入解读，并围绕肝切除术围手术期的管理优化策略分享其宝贵经验和独特见解。

专家简介

商昌珍 教授

中山大学孙逸仙纪念医院二级主任医师、博士生导师、肝胆外科常务副主任、党支部书记
中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会、肿瘤外科微创治疗委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会中国肝癌临床研究协作组共同发起人
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会肝癌学组副组长
中国医师协会微无创医学专业委员会肝胆学组委员
中国医师协会外科分会医学信息传播与教育学组委员
广东省肿瘤康复学会肝胆胰分会主任委员
广东省医学会肝癌分会副主任委员
广东省健康管理学会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
广东省老年保健学会肝癌综合治疗专业委员会副主任委员
国家自然科学基金函审人、广东省自然科学基金评审人
教育部学位与研究生教育评审专家、广东省医学会科技成果评审专家
广东省继续医学教育项目评审专家、广东省“南粤优秀博士生”
广东省医学杰出青年人才、广州市实力中青年医生

李川江 教授

南方医科大学南方医院肝胆胰外科暨肝脏移植中心行政主任、主任医师、博士
博士研究生导师、博士后合作导师
广东省医学会肝癌分会副主任委员
广东省肝脏病学会器官移植专业委员会主任委员
广东省肝脏病学会胆胰疾病专业委员会副主任委员
广东省肿瘤康复学会肝胆胰分会副主任委员
广东省药学会肝胆外科专家委员会副主任委员
广东省肿瘤康复学会肝癌分会副主任委员
广东省器官医学与技术学会肝脏医学与技术委员会常委
广东省医学会肝胆胰外科学分会胆道外科学组副组长
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员
中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会委员

“肝”愿守护，肝切除术围手术期的全程优化管理

“在肝切除术围手术期，多种因素可引起肝脏损伤⁴，包括术中出血过多、肝门阻断时间过长而引起的缺血再灌注损伤；术中器械损伤、肝组织丢失等创伤引起过度炎症反应，加速肝细胞凋亡和坏死，造成应激性损伤；又或是因围手术期药物的使用引起的药物性肝损伤。肝损伤的发生将影响手术的顺利进行或导致手术患者不良预后。”商昌珍教授由此强调，需重视和优化肝切除术围手术期管理，在不同阶段对患者的病情做好系统化评估和处理³。例如，术前对肝脏储备功能的准确评估和对肝脏切除范围的合理规划，对于术前肝功能异常的患者，应及时采取肝损伤治疗措施，创造良好的手术条件；术中，外科医生的精准操作、先进器械和技术的辅助以及麻醉医生严密的临床监测和合理用药都是手术成功必不可少的前提条件；作为降低器官功能受损的常规措施，术后肝功能的监测和肝损伤治疗、合理的能量和代谢支持同样也必不可少。

我国是肝病大国，接受肝切除术的患者大多数合并基础性肝病。对此，李川江教授在访谈中重点强调了术前管理的重要性，对于合并基础肝病、肝脏储备功能差或肝切除范围大等高危因素的患者，临床应积极予以病因治疗和肝损伤治疗。对此，李川江教授解释道，“病因治疗一般包括抗病毒、抗感染、梗阻性黄疸引流、选择性门静脉栓塞等。例如，对于术前检出高病毒载量并ALT升高的患者，应先予以积极的抗病毒治疗；对于合并时间大于2周的梗阻性黄疸的患者，血清TBil>200 μmol/L，术前应先减黄治疗。此外，适当选用肝损伤治疗药物预防对于提高肝脏对手术的耐受性也至关重要。”谷丙转氨酶（ALT）是反映肝脏生理功能的重要指标，临床应根据患者术前ALT范围采取不同的措施：如术前ALT在正常值两倍以上，需在术前给予肝损伤治疗药物，尽量将指标降低到正常范围2倍以下再行手术；如术前ALT达到正常值10倍以上，则应暂缓手术³。

除了转氨酶等肝功能指标，李川江教授还表示，术前对患者的肝脏储备功能、切肝体积等进行评估对于降低术后肝损伤发生率同样重要。“必要时，应考虑预防性地使用肝损伤治疗药物，同时给予营养支持，增加肝脏糖原储备，纠正贫血状态和低蛋白血症等，改善患者术前基础状况，降低手术风险。”

用药时机有望前移，中国原研肝损伤治疗药物MgIG闪耀EASL大会

肝切除术围手术期肝损伤治疗的重要性不言而喻，有助于降低手术所致肝损伤的发生率，避免因严重肝损伤造成肝功能衰竭甚至是多器官功能衰竭的发生。

临床应用的肝损伤治疗药物种类繁多。李川江教授表示，“多部指南共识，如《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021年版）》⁵《肝切除术围手术期管理专家共识（2017年版）》³均指出，术后肝损伤治疗药物的使用应以抗炎类为基础。”炎症反应是肝切除术后肝损伤的重要危险因素⁶，以MgIG为代表药物的甘草酸制剂广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理学损害，改善受损的肝细胞功能，可作为首选的基本护肝药物⁵。

尽管MgIG在各权威指南中的推荐地位较高，且其肝损伤治疗疗效获临床认可，但目前仍缺乏有关使用MgIG进行术前预防的证据。本次在EASL年会上公布的GM-OP-001研究针对MgIG在肝切除术围手术期肝损伤中的有效性进行了探索和评估，旨在填补术前预防用药数据空白。该研究在两个中心开展——中山大学孙逸仙纪念医院和南方医科大学附属南方医院。商昌珍教授和李川江教授作为主要研究者，详细讲解了研究目前所获得的阶段性成果。

“该研究回顾性收集了2020年3月至2023年3月接受肝切除手术患者的临床资料，倾向性评分匹配（PSM）的因素包括患者的年龄、性别、基线转氨酶水平，以及肝脏切除的范围，根据术前是否接受MgIG预防及术后肝损伤治疗方案不同进行分层分析，观察肝切除术后肝损伤发生率，转氨酶复常率、其较基线的变化以及下降50%的患者比例等。”商昌珍教授对研究设计进行了简要描述。

MgIG在肝切除术围手术期的疗效结果显示，在术后使用MgIG治疗肝损伤的基础上，术前预防性给予MgIG注射组在术后第3天和第7天的肝损伤（ALT≥3×ULN）发生率显著降低，且整体下降速度更快（图1）。提示术前提前使用MgIG更有助于加快患者术后肝功能的恢复。

图1：术后肝损伤发生率

（A2-2：术前预防使用MgIG，B2-2：术前未预防，术后两组均是MgIG联合其他肝损伤治疗药）

基于以上研究结果，该研究随后对MgIG术前预防用药及术后治疗的疗效进行分层分析。对于MgIG术前预防用药的疗效，研究结果显示，术前提前使用MgIG的患者在术后第1天时转氨酶（ALT及AST）较基线的升高幅度显著低于术前未接受MgIG预防的患者（图2），提示术前预防使用MgIG可降低手术所致的肝损伤程度。

图2：术后1天转氨酶较基线变化值

（A0：术前预防使用MgIG，B0：术前未预防）

***P<0.001

对于MgIG术后治疗肝损伤的疗效，研究证实，术后第7天及出院前，采用以MgIG为基础的肝损伤治疗方案组的患者ALT及AST复常率显著高于其他肝损伤治疗药联合治疗方案组，且术后第7天，接受MgIG治疗组的患者ALT及AST下降50%的比例均较其他肝损伤治疗药联合方案组更高（图3）。结果提示，以MgIG为基础的肝损伤治疗方案更有助于加快术后肝功能的恢复。

图3：术后ALT/AST复常率及较基线下降≥50%的比例

（B2-2：术后MgIG联合其他肝损伤治疗药，B2-3：术后其他肝损伤治疗药联合）

*P<0.05, ***P<0.001

商昌珍教授总结道，GM-OP-001研究的阶段性成果为临床肝切除术围手术期应用MgIG提供了临床循证证据，即在术后使用MgIG治疗肝损伤的基础上，术前提前使用MgIG，更有助于降低手术所致的转氨酶升高幅度，加快术后患者肝功能的恢复。

在谈及研究的特色与创新之处时，李川江教授表示，该试验是一项基于真实世界数据的大规模研究，共纳入1711例患者，目前取得的研究成果能够较为充分地反映临床实际情况；更为重要的是，研究成果填补了有关术前提前使用MgIG降低手术所致肝损害风险及加快术后肝功能恢复的循证空白，强调了使用MgIG预防及治疗肝损伤的重要性和必要性。

探索不止步，围手术期精准用药仍需更多临床证据的指引

根据目前取得的阶段性结果，两位教授均对MgIG在肝胆外科临床应用的未来前景充满了期待。商昌珍教授指出，“研究提示，术前预防性使用MgIG有助于肝切除术后肝功能的恢复，但在预防用药的适用人群的筛选以及用药时机的选择方面，还需进行更深入的探索，以寻求更多临床证据的支持。”

谈及后续的研究计划，商昌珍教授表示，未来将积极参与全国多中心的联合研究，开展基于MgIG在围手术期预防用药的前瞻性、随机、对照试验，为解答临床在术前预防用药中的诸多实际问题提供循证医学证据，帮助更多患者实现显著获益。

参考文献

1.Changzhen Shang, et al. 2024 EASL. Abstract number: 1381. SAT-041

2.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 中华消化外科杂志, 2019,18(4): 297-302.

3.中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 中国实用外科杂志，2017, 37(5): 525-530.

4.许晓磊, 等. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(9): 2008-2011.

5.海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):414-430.

6.中国抗癌协会肝癌专业委员会. 中华消化外科杂志. 2014, 13(10): 751-755.

2024 EASL中国之声：异甘草酸镁在肝切除术围手术期肝损伤中的临床疗效