6月7日，达拉特旗应急管理局公布《达拉特旗内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿“12·1”一般车辆伤害事故调查报告》。
调查报告显示：2023年12月1日15时47分许，内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿（以下简称“高头窑煤矿”）地面物资材料库发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约233.4722万元（不含事故罚款）。
经调查认定，内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿“12·1”事故是一起因煤矿工人张某违反《高头窑煤矿辅助运输车辆管理制度（修订）》规定，违规操作防爆无轨胶轮车导致车辆移位，造成其被挤压致死的一般车辆伤害生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
达拉特旗内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿“12·1”一般车辆伤害事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
高头窑煤矿位于鄂尔多斯市达拉特旗境内，行政区划隶属于达拉特旗昭君镇，属正常生产煤矿。高头窑煤矿隶属于内蒙古北联电能源开发有限责任公司，该公司于2004年12月由北方联合电力有限责任公司、华能煤业有限公司、内蒙古蒙电华能热电股份有限公司合资组建，2007年开工建设，2014年6月建成投产，矿井初步设计生产能力8.00Mt/a，2022年4月核定生产能力10.00Mt/a，2023年生产原煤1058万吨，销售商品煤948.37万吨。高头窑煤矿属国有重点煤矿，采矿许可证证号：C100000201205******4916，有效期为2012年5月9日至2042年5月9日、安全生产许可证证号：（蒙）MK安许证字[2013]K****，有效期为2022年9月11日至2025年9月11日、营业执照统一社会信用代码91150621******720N,有效期2021年6月2日至2031年6月2日。煤矿法人代表（矿长）赵某某，身份证：210902********0052，联系电话：150********，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证明。
（二）负有安全生产监管责任的部门概况
1.鄂尔多斯市能源局，主要承担全市煤炭、电力、石油、天然气、新能源和可再生能源，以及炼油、煤制燃料和燃料乙醇等行业的管理。按规定权限审批、核准、备案、审核转报全市能源固定资产投资项目；负责全市煤矿、石油天然气长输管道安全生产监管、执法检查、专项整治工作，监督落实安全生产责任制，指导煤矿安全基础建设和从业人员培训工作；负责市本级能源领域行政执法工作，查处全市性、跨旗区能源领域违法行为，办理大案要案。指导、监督管理旗区行政执法工作。
2.鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队，负责全市能源行业执法工作。鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队执法二大队负责东胜区、达拉特旗中央企业绝对控股煤矿、配套洗（选）煤厂及上级公司的安全生产监管工作，辖区旗（区）能源局直接监管煤矿的监督抽查工作。
2023年1月-11月期间，鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队共对高头窑煤矿开展执法检查12次，复查12次，发现问题99项，已全部整改完毕。
（三）事故发生单位安全管理情况
高头窑煤矿现有从业人员979人，五职矿长配备齐全，井下专职安全管理人员配备齐全。煤矿设置有安监部、机电物资部、生产技术部、调度室等12个管理部室，设有综采一队等12个生产区队。
（四）事故发生经过
2023年12月1日14时许，生产车队和通风探放水队在召开完班前会后，分别安排魏某某和张某到物资材料库装砖并倒运至六号宿舍楼供地面铺砌使用。15时25分许，司机魏某某驾驶18#防爆无轨胶轮车到达物资材料库后，将车停在砖垛旁。为避免车辆长时间在户外熄火后不好启动，按照公司车辆“冬防”要求，魏某某将手闸制动，档位挂到空挡位置并下车给车辆安装了阻车器后，将车保持在未熄火状态。15时27分许，见张某未到岗，魏某某便前往通风队库房寻找张某装车。见到张某后，魏某某告知张某车已停好，可以装砖，之后便去了厕所。15时29分许，张某到岗并开始独自装车（期间周边无其他人员在场监护）。在将防爆无轨胶轮车尾部装满后，张某第一次站在防爆无轨胶轮车旁操纵车辆倒车未果，之后走到防爆无轨胶轮车尾将阻车器取出后，于15时47分再次站在车辆驾驶室旁操纵车辆，此时车辆突然后退将张某挤在门柱和驾驶室之间。15时51分，生产车队职工杨某在物资库领料返回时发现张某，于是立即将情况汇报至生产车队值班室。15时54分许，司机魏某某返回装料现场，将防爆无轨胶轮车挪开，张某被救出。
（五）事故现场情况
事故中心现场为煤矿工业场地物资库内一空院，院内堆放有砖块，该空院北侧为注浆机房，南侧为物资材料库，西侧为物资材料库二。于该空院西南侧物资材料库北墙上，发现一枚摄像头，该摄像头朝向空院方向。空院南墙上留有两门柱，门柱上未见挂有大门，两门柱相距5m,门柱大小为65cm×75cm×224cm,于东侧门柱西侧面上，距北侧边缘20cm,距地面121cm处，发现31cm×32cm 范围内的擦蹭痕迹，于东侧门柱西侧面上，距北侧边缘3cm，距地面58cm处，发现17cm×21cm 范围擦蹭痕迹。院内东南侧、距东侧门柱37cm处，停放一辆带斗工程车（防爆无轨胶轮车），该车车头朝西南方向(车头与东侧门柱向北延长线呈向西南方向53度夹角状态)，车尾朝东北方向(门柱向北延长线与车斗呈西北方向27度夹角)，车头与车斗呈西北方向56度夹角,该车车牌为:高AFBC18，车宽195cm，驾驶室车门呈180度平角开启状态(与车体平行)，车门大小为83.5cmX139.5cm,驾驶室门前侧边缘距东侧门柱西南角156cm、距门柱西北角178厘米,门后边缘距门柱西南角92cm、距门柱西北角94cm。驾驶室靠西北侧有一黑色档杆,档杆距前门后边缘62厘米，将车门闭合后，档杆距驾驶门47cm,车门下边缘距地面53cm。于现场地面上，东侧大门柱北侧、车头东南侧,发现一只靴子。事故现场照片如下：
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。直接经济损失人民币约233.472200万元。
死者信息：张某，男，内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇人，身份证号：152722********7373，住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗***镇***西街北第***街坊***号。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
12月1日15时51分许，生产车队职工杨某在物资库领料返回时发现张某被车挤压在无轨胶轮车车头和门柱中间，于是立即将情况汇报至生产车队值班室；生产车队值班副队长赵某接到报告后立即向矿调度室进行了汇报；15时51分许，调度室人员向调度室主任于某进行了报告；16时许，于某赶到现场，在对现场情况查看后，于16时11分许分别向矿长赵某某、分管安全副矿长赵某等人进行了汇报；矿长赵某某分别于17时03分、17时08分、17时13分向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法三处、鄂尔多斯市能源局和达拉特旗应急管理局报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
15时51分许，生产车队职工杨某在物资库领料返回时发现张某被车挤压在无轨胶轮车车头和门柱中间，于是立即将情况汇报至生产车队值班室。15时54分许，魏某某返回装料现场后发现张某被挤在无轨胶轮车车头和砖库门柱中间，于是立即启动车辆将车挪开并对张某施救，期间杨某拨打了120急救电话等待救援。接到事故报告后，高头窑煤矿立即安排救护队、医务室人员前往现场进行救援。事故发生后，高头窑煤矿安排人员对事故发生区域进行了围栏封闭，避免了现场被破坏的风险。
经评估，事故发生后，高头窑煤矿立即启动了事故应急预案，安排救护队、医务室到现场进行救援，后安排人员对事故发生区域进行了围栏封闭，避免了现场被破坏的风险，应急响应及时，处置得当。
（三）医疗救治和善后情况
16时27分，张某被送往鄂尔多斯市中心医院进行抢救，17时45分到达鄂尔多斯市中心医院。18时01分，张某经抢救无效死亡。事故发生后，旗人民政府成立善后处置组积极与高头窑煤矿和死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，高头窑煤矿按照国家有关政策妥善处置了死者善后事宜，并与死者家属签订《张某工伤死亡赔偿协议》，目前善后处理工作已全部结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘查、询问当事人和调取现场视频资料分析，事故发生的直接原因为高头窑煤矿通风探放水队队员张某违反《高头窑煤矿辅助运输车辆管理制度（修订）》规定，违规操作防爆无轨胶轮车导致车辆移位，造成其被挤压致死。
（二）间接原因分析
1.高头窑煤矿安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位，对安全生产法律法规和各级党委、政府、部门安全生产工作部署落实不严格。
2.高头窑煤矿操作规程与企业实际不符，不能有效指导企业安全生产正常操作。《防爆无轨胶轮车操作规程（材料车司机）》（2023.8.18）第19条：“司机上岗后，不得擅自离开岗位，严禁在车辆未停稳时离开司机室。司机暂时离开岗位时必须做好机车制动，依次做好工作制动、手闸制动、柴油机急速运转、停机、锁车等步骤”。该操作规程内容要求司机暂时离开岗位时要有锁车动作，实际企业防爆无轨胶轮车无锁车功能，操作内容与企业车辆设备实际情况不一致。
3.高头窑煤矿对地面施工作业现场安全管控不力。公司共有25名专职安全管理人员，均负责井下作业的安全管理工作，对于地面施工作业，公司未设置专职安全管理人员进行现场管理。
4.安全意识淡薄，作业前风险分析不到位。事故当天，通风探放水队在安排作业时未按照《通风探放水队安全生产责任制》第十一条规定对装砖作业过程中可能存在的风险进行分析，制定对应的预防措施；作业现场未安排人员跟班作业，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
5.安全教育培训落实不到位。安全监察部未严格按照《高头窑煤矿安全培训管理制度》第二节：转岗、返岗人员安全培训管理规定对张某开展矿级培训。 四、有关责任单位存在主要问题 高头窑煤矿安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全生产规章制度执行不严，对地面工程作业现场安全管控不力，安全教育培训工作不到位。
五、对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
张某，高头窑煤矿工人。因违规操作无轨胶轮车，被挤压在无轨胶轮车头与砖库门柱之间造成伤害，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其刑事和行政责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
高头窑煤矿安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位。未建立有效机制保证全员安全生产责任制的落实；张某由生产车队转岗到通风探放水队后，未按照公司规定对其开展矿级培训；未采取有效措施加强地面危险作业现场安全管理；作业前未对装卸砖作业过程中可能存在的风险进行辨识，未制定对应的预防措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项对其进行处罚。
赵某某，高头窑煤矿法定代表人（矿长），全面主持高头窑煤矿工作。在实际履职过程中，落实全员安全生产责任制不到位；组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，特别是对地面工程的安全管理不到位，在该起事故中负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）、（三）、（五）项的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚。
赵某，高头窑煤矿安全副矿长，负责协助矿长管理安全管理工作。在实际履职过程中，监督培训办公室落实对张某开展转岗前的矿级培训不到位；监督安全生产责任制、安全生产规章制度的有效执行不到位；检查安全生产状况，提出改进安全生产管理的建议工作不到位，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（五）项的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行处罚。
陈某，高头窑煤矿总工程师，负责协助矿长管理通风探放水队安全管理工作。在实际履职过程中，未能有效教育和督促分管范围内从业人员严格执行和落实本单位的安全生产规章制度和岗位安全生产责任，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行处罚。
吴某某，高头窑煤矿总会计师，分管物资库物资供应业务安全管理工作。在实际履职过程中，未能有效教育和督促分管范围内从业人员严格执行和落实本单位的安全生产规章制度和岗位安全生产责任，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行处罚。
王某某，高头窑煤矿安监部部长，在安全副矿长的领导下，负责矿安全生产监督管理工作。在实际履职过程中，监督落实全员安全生产责任制工作不到位，未按照公司规定对张某开展转岗前的矿级培训，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项的规定，建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行处罚。
田某某，高头窑煤矿物资部负责人，负责物资库的安全管理工作。在实际履职过程中，对本部门的安全责任制认识不清，落实岗位安全生产责任不到位，未严格按照《机电物资部安全生产责任制》要求有效督促库管员做好物资出入库过程中的现场安全确认和风险辨识工作。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由高头窑煤矿按照相关制度对其进行处理。
赵某某2，高头窑煤矿通风探放水队队长，负责通风探放水队安全管理工作。在实际履职过程中，落实岗位安全生产责任不到位，未严格按照《通风探放水队安全生产责任制》第十一条规定对装砖作业过程中可能存在的风险进行分析，制定对应的预防措施；带班期间，未安排人员对装砖作业进行跟班，监督员工按章操作、规范行为，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由高头窑煤矿按照相关制度对其进行处理。
魏某某，高头窑煤矿生产车队司机。执行本单位规章制度不到位，违反《防爆无轨胶轮车操作规程（材料车司机）》（2023.8.18）第19条：“司机上岗后，不得擅自离开岗位，严禁在车辆未停稳时离开司机室。司机暂时离开岗位时必须做好机车制动，依次做好工作制动、手闸制动、柴油机急速运转、停机、锁车等步骤”要求。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由高头窑煤矿按照相关制度对其进行处理。
（三）其他处理建议
在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。
六、事故防范和整改措施
企业要牢固树立安全发展的理念，统筹发展与安全关系。针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，对今后生产经营提出如下措施建议：
（一）根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，组织岗位技术人员对本单位的安全生产规章制度和操作规程重新进行梳理，制定符合本单位实际情况的安全生产规章制度和操作规程。
（二）进一步明确各岗位安全生产责任，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。
（三）组织防爆无轨胶轮车等运输车辆专项隐患排查，建议车辆增加锁闭车门功能，联系生产厂家实施冬季发动机加热系统技改项目，实现司机暂时离开岗位时车辆熄火的功能，从本质安全的角度达到避免或减少事故发生的概率。
（四）强化作业现场的安全管控。高头窑煤矿要加强对地面工程施工现场的安全管控力度，对作业时存在的风险进行精准辨识和评估，制定对应的预防措施。作业现场管理人员要严格履行安全管理职责，加强对各岗位操作人员的监督检查，严防“三违”行为。
（五）严格执行隐患排查管理制度，管理层要树立榜样带头履职，不能将“安全第一”的方针政策停留在口头，要积极参加隐患排查工作，调动全员隐患排查积极性，安全监察部要认真履职，严格开展考核工作，推动企业安全发展。
（信息来源：达拉特旗应急管理局）