EASL大咖访谈丨李君教授：从发病机制到临床治疗，全链条研究慢加急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和肝外器官衰竭的高病死率复杂综合征，内科综合治疗的短期病死率高达50%~90%。由于高病死率和复杂的发病机制，针对ACLF的研究和治疗策略显得尤为重要。2024年6月5-8日，在意大利米兰举行的欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，浙江大学医学院附属第一医院李君教授团队有5项ACLF相关研究成果亮相。《国际肝病》特邀李君教授介绍了这5项研究的亮点和意义，分享参会心得和对ACLF领域未来发展的思考，以下为采访实录。

李君教授：在本次EASL年会上，很荣幸我们有5项研究入选大会交流报告。其中一项研究，我们动态观察了ACLF在疾病进展与转归过程中的单细胞数据。实际上，这是我们基于2022年的研究进一步深入的探索。当时，我们通过转录组对外周血单个核细胞（PBMC）进行了研究，发现ACLF在进展过程中，早期存在先天免疫的激活，后期则出现了免疫代谢严重失衡，这可能是ACLF导致死亡的原因之一。

在这项最新的研究中，我们动态观察ACLF的疾病进展与恢复过程，并在细胞水平上深入探讨了哪些免疫细胞在疾病的动态变化中发挥关键作用。我们开展的一项大样本、前瞻性的队列研究发现了一群低密度的中性粒细胞，特别是趋化因子受体2（CXCR2）阳性的中性粒细胞。这些细胞在正常人中较少，但在ACLF进展迅速、预后较差的患者中高表达。同时，我们还发现了其他免疫细胞，如低密度高炎症的CXCR2+中性粒细胞和M2巨噬细胞样CD163+单核细胞在进展型ACLF患者中发挥重要作用，还有部分NK细胞、细胞毒性T细胞在ACLF好转的患者中高表达，部分在病情恶化过程中高表达。

通过这一系列的研究和整合分析，我们确定了一个具有临床转化价值的免疫细胞图谱，它分为6种不同的细胞模式。特别值得一提的是，我们发现了第3群特异性免疫细胞组。当第3群细胞模式出现时，为我们提供了一个治疗时间窗，在该窗口期内进行干预治疗，会对ACLF预后产生积极影响，这一发现有望在未来指导临床应用。

李君教授：我们的研究逐步深入，最后实现临床转化。在这个过程中，我们发现了一个非常有趣的分子——SEMA6B。实际上， 2022年，我们就发现了该分子，相关研究成果在Gut上发表。随着对每个分子的深入研究，我们发现当SEMA6B分子与其他蛋白相互作用时，能激活巨噬细胞的炎症反应，IL-10、TNF-α水平明显升高。换言之，当微环境紊乱时，SEMA6B在互相作用过程中会促进巨噬细胞的炎症反应，这可能与细胞因子风暴密切相关。对于ACLF的临床救治而言，SEMA6B是一个重要靶点。目前，我们仍在深入研究这一部分，相关工作已接近完成，并已被一本高影响因子的杂志接收修改。预计今年下半年，就能和大家分享正式的研究结果。

李君教授：我们团队的所有研究都紧密围绕着ACLF，包括急性肝衰竭的诊治。在这一过程中，我们不仅聚焦早期诊断和发病机制，还深入探讨了治疗方法。

在早期诊断方面，我们在其他三项研究中取得了重要进展。其中一项研究，我们深入探讨了miRNA和mRNA在细胞互作中的关系，并且首次在ACLF的miRNA和mRNA调控网络中引入基于拓扑学的分析方法，这是我们课题组的特色之一，也是多年来积累的成果。这项研究将会正式发表，届时我们会提供更详细的结果和报告，包括我们找到的具有临床转化价值的多个靶点。

另外，我们从临床角度开展了一项研究。ACLF的患者在疾病终末期时，治疗效果往往不佳。特别是当ACLF合并循环衰竭时，患者的死亡率极高。这引发了一个问题：这样的患者能否进行肝移植？在以往的亚太指南中，不提倡在ACLF合并循环衰竭时进行肝移植，但这仅仅是基于专家的经验，缺乏循证医学证据。欧洲的指南则建议可以尝试移植，但同样没有循证医学证据支持。

通过COSSH的前瞻性、大队列、回顾性研究分析，我们发现许多HBV-ACLF患者伴有循环衰竭时接受了移植，并且这些移植患者的存活期明显长于未接受移植的患者。这一结果表明，即使在出现循环衰竭的情况下，肝移植仍然具有很高的价值。

在此次会上与EASL专家讨论中，他们对我们的工作给予了高度评价，认为我们的研究与欧洲的提倡相符，并为他们提供了新的证据。他们期待我们的研究能尽快发表，以便为医生提供更多的选择机会，尤其是对于ACLF合并循环衰竭的严重患者，应该给予他们移植的机会。我认为这项研究非常有意义。

此外，我们团队还有一项研究涉及到干细胞的干预治疗。干细胞研究一直是我们课题组的一个重要方向。众所周知，ACLF在后期除了内科治疗、肝移植等常规手段，新型治疗手段相当匮乏。我们前期开展的动物试验，无论是猪还是大鼠，都观察到了干细胞移植的显著疗效。

前期我们已经通过人的骨髓间充质干细胞成功治疗了肝衰竭的大动物模型——猪，且效果显著，该研究成果发表于Hepatology时，受到了广泛关注。我们是最早在大动物上进行此类研究的团队，该工作产生了深远的影响。目前，干细胞治疗肝衰竭已经应用于临床，并正在进行多项临床试验。然而，在此基础上，我们发现干细胞治疗的效果存在很大的差异，有些患者效果显著，而有些患者则效果一般。

经过深入研究，我们发现干细胞包含多个亚群细胞，这些亚群细胞的疗效各不相同。有些亚群细胞具有良好的治疗效果，而有些则可能效果不佳，甚至在不同宿主的微环境中可能引发副作用，如纤维化和促进炎症反应。我们在新研究中筛选出了具有特异性的细胞，并在模拟体内微环境紊乱的条件下对其进行训练，我们称之为训练免疫。经过训练的特异性细胞具有更强的“战斗力”，能够特异性地抑制过度激活的巨噬细胞，并阻止其释放炎症因子。

通过这种方式，我们可以改善免疫微环境，调节细胞因子风暴，从而提高动物的存活率。目前，这项新工作已接近尾声，我们也期待能够尽快和同行分享最终研究成果。

李君教授：ACLF目前已有四大诊断标准，即EASL-CLIF标准、APASL标准、北美NACSELD标准，以及我国后来提出的COSSH标准。鉴于全球各地病因和人群的差异，本次会议上有专家提出了一个新课题：是否需要建立一个统一的诊断标准？这些现有标准基于不同病因、不同人种、不同人群，因此，如何制定一个全球统一、适用于各种病因的诊断标准，显得尤为迫切。

一个统一的诊断标准对于理解疾病发病机制、辅助临床管理和提高治愈率、降低病死率至关重要，这一点在本次大会上也有所体现。同时，一个新的趋势也引起了我们的注意。传统的ACLF主要病因包括HBV、酒精性脂肪性肝病（AFLD）和代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），特别是在西方人群中，AFLD和MAFLD是重要病因。

然而，现在出现了一个新情况：在临床上，针对非肝脏肿瘤，如肺癌、胃癌、消化道肿瘤的免疫靶向治疗可能导致急性肝损伤。在慢性肝病基础上进行免疫靶向治疗甚至可能引发肝脏损伤，进而导致ACLF。

因为靶向治疗现在越来越普遍，这种新病因我们未来需要重点关注。同时，肝病科也要密切关注由新型特异性药物损伤导致的ACLF。

李君教授：目前这项工作面临的最大挑战是实现全球共同合作。COSSH队列是国内21家中心合作项目，但现在这已不仅仅是中国的事情。我们需要与亚太地区的合作，甚至还需要与欧洲的研究者合作。目前，最具影响力的两个循证证据来源于CLIF C ACLF和COSSH ACLF。接下来的任务是如何联合北美的研究力量，共同认识不同地区、不同病因的疾病特征。在此基础上，我们还需要验证各地区的诊断标准是否适用，并探讨是否需要建立一个新的诊断定义、诊断标准或预后评分系统。相关工作目前正在进行中，EASL期间我们还在讨论如何与CLIF队列合作进行验证。

李君教授：这是一个需要多学科团队合作的过程。以往患者在接受靶向免疫治疗后出现肝损伤时才到肝病科治疗。然而，站在现在的角度，我们肝病科应该在患者接受靶免治疗之前就进行预警和预测。我们希望能够发现靶向免疫治疗导致肝损伤的特异性靶点和分子，通过这些信息推断哪些患者适合接受靶向免疫治疗，哪些患者则不适合，需要替换其他治疗方法。在该过程中，肝病科可以发挥重要作用。当然，我们首先要明确哪些人群对靶向免疫治疗导致的肝损伤敏感、哪些人群不敏感，这样才能精准治疗。这是一个全球都在关注的问题，我们也已经着手进行相关研究，相信我们会取得一定的成果。

李君教授：每天待在会场，我收获颇丰。三年疫情改变了我们很多习惯，例如，线上参加会议省去了旅途的疲劳。但自从去年开始恢复线下活动后，我参加了去年的EASL和美国肝病研究学会（AASLD）年会、今年在日本举办的亚太肝脏研究学会（APASL）年会以及这次在米兰举办的EASL年会。在这四次肝病学术会议中，我最大的感受是能与国际同行，尤其是国际一流水平的团队进行面对面的交流，这是线上交流无法替代的。在现场，我与几位EASL的专家进行了深入交流，从中学到了很多。他们对我们COSSH的研究提出了许多宝贵的建议和意见，我们获益匪浅。我希望我们的同行，尤其是国内的专家，能够更多地参与国际交流。