EASL特约新声丨慢加急肝衰竭领域最新进展——从ACLF到pre-ACLF的转变

2024年6月5-8日，欧洲肝脏研究学会（EASL）年会在意大利米兰召开。众多国际肝病专家齐聚一堂，共有来自全球的7000多位肝病学同道参加此次学术盛会。大会第三天，《国际肝病》在大会现场特邀师从德国明斯特大学医院Jonel Trebicka 教授和上海交通大学附属仁济医院李海教授的顾闻怡博士，请她和我们分享在本次米兰EASL年会上的两项精彩研究以及参会收获。

顾博士：在今年的EASL大会上，我们有两项研究进行了大会交流。下面我来为大家一一介绍。

该项深入探讨了人体微生物组在不同身体部位的分布变化，并特别关注了它们在失代偿期肝硬化患者病程[包括稳定性失代偿期肝硬化（SDC）、不稳定失代偿期肝硬化（UDC）、慢加急性肝衰竭前期（pre-ACLF）和慢加急性肝衰竭（ACLF）]中的动态演变。

失代偿期肝硬化是肝病发展的最终阶段，其主要诱因包括长期大量饮酒和病毒感染。患者可能面临相对稳定的病情，也可能进展进一步急性失代偿，乃至最严重的状态ACLF，患者的生存率急剧下降。而这种病情的剧烈变化，很多时候是由细菌感染或严重的酒精性肝炎作为诱因。然而，令人惊讶的是，超过半数的病例并没有明确的诱发因素。这正是我们研究的重点之一——微生物组和所谓的“细菌易位”可能在其中发挥了重要作用。简而言之，这指的是细菌进入了它们本不该到达的身体部位，这往往是由于“肠漏”现象。这种状态破坏了人体内的自然屏障，如上皮屏障、血管屏障和免疫屏障，使得细菌得以转移，引发感染，并进一步加剧疾病的进程。

然而，我们对于微生物组在不同身体部位的变化如何、何时与失代偿期肝硬化的临床并发症产生关联，了解得还相当有限。因此，我们研究的目标是通过深入观察和分析微生物组在不同身体部位的组成和相关性，来揭示这一关系。我们详细研究了疾病不同阶段的微生物组变化，并追踪了这些变化随时间的发展。这不仅仅是一项学术研究，更重要的是，理解这些模式可能会为我们提供新的思路来对抗疾病的进展，甚至可能为治疗或预防开辟新的途径。

在MUCOSA-PREDICT队列中，我们选取了93例具备有效黏膜样本的失代偿期肝硬化患者，这些患者原本归属于包含1300例患者的PREDICT队列，该队列专注于肝硬化的临床进程及ACLF的发展研究。

在我们的研究中，我们动态收集了每位患者的多个血液、唾液和粪便样本，并通过内镜，至少从每位患者的上消化道和下消化道各获取了4个黏膜样本，共计11个不同的标本点，以研究菌群在时间和空间上的特征变化。基于患者的病程，我们进一步分组，包括SDC、UDC、pre-ACLF以及入院时即诊断为ACLF的患者。为了深入研究微生物组的变化，我们采用了16SRNA测序技术。我们深入分析了微生物组和不同临床事件的关系和变化，并探讨了这些变化与临床参数及疾病结果之间的潜在联系。这些分析得到了通讯作者法国VAIOMER 的Benjamin Lelouvier以及德国海德堡EMBL（European Molecular Biology Laboratory） PEER BORK教授课题组的全力的帮助。

在我们的研究中，我们取得了一系列引人注目的发现。首先，我们观察到，随着肝硬化程度的加剧，血液中的微生物负荷和α多样性均呈现上升趋势，这揭示出疾病严重性与血液中微生物组成复杂性的正相关性。

此外，我们还发现微生物组的α和β多样性明显受到样本采集部位的影响，这凸显了不同体位微生物环境的差异性对疾病进程可能具有的关键影响。

特别值得一提的是，在较小的肠道比如十二指肠和血液中，我们识别出不同的微生物分类群与特定的临床事件之间存在直接关联，这进一步加强了微生物组成与疾病特征之间紧密联系的论点。

最后，我们通过不同时间点标本的动态分析显示，发展为ACLF的患者在微生物组上表现出更大的差异性，这可能与细菌易位现象有关。这些细菌从肠道迁移至其他身体部位，可能是病情恶化的一个关键驱动因素。

综上所述，我们的研究深刻揭示了微生物组多样性与肝病严重程度之间复杂的相互作用，以及微生物组变化和异位可能影响肝硬化向ACLF发展的过程。这些见解为未来开发针对性的治疗策略提供了宝贵的基础。

在Microb-Predict框架下，我们有来自全球的16个临床队列，包含了非肝硬化、不同严重程度的失代偿期肝硬化，以及ACLF的患者。在该项目中，我们系统地整合了丰富的临床元数据，旨在深入分析不同治疗手段在慢性肝病的各个阶段对患者短期与长期健康结果的影响。

本研究聚焦于慢性肝病治疗中常用的三种药物：他汀类药物、质子泵抑制剂（PPI）以及非选择性β-受体阻滞剂（NSBB）。我们的研究样本涵盖了来自欧洲和美国17个国家的6个患者队列，共计3358名患者，且这些患者均有相关的治疗记录。根据患者的临床病程，我们进一步将他们细分为不同的疾病阶段组。值得注意的是，酒精相关性肝病是本研究中患者的主要病因。

通过多因素回归分析和竞争风险模型分析等，使用与未使用PPI的患者中，我们发现一个引人注目的现象：在肝病的较轻阶段，使用PPI的患者长期死亡率显著上升，尤其是稳定的失代偿期肝硬化和非肝硬化。类似的，他汀类药物在SDC患者群体中也增加死亡率。而NSBB在减轻严重肝病阶段的短期死亡率方面表现尤为突出，尤其是较为严重的疾病状态，即pre-ACLF 和ACLF，能够显著提高生存。

这些重要发现不仅为我们理解不同药物治疗在慢性肝病管理中的角色提供了新视角，还强调了在选择治疗方案时，必须考虑患者所处的具体疾病阶段。

顾博士：我的导师在欧洲负责PREDICT和MICROB-PREDICT 两个欧盟项目，主要在于研究ACLF的发展和疾病进程，以及多组学包括最主要的肠肝轴和肠道菌群异位在ACLF发展中的作用。现在肠道已经频频被提及为ACLF多脏器衰竭的非常重要的一环，而常被称为“肠衰竭”。

EMBL Peer Bork Marisa: 人类肠道微生物组被认为对人体健康至关重要，可以根据不同的优势生态状态被分类为几种肠型，这些肠型与各种健康和疾病状态有关。尽管微生物失调的定义、原因和后果尚不完全清楚，但它通常表现为患者间的β多样性增加，肝病患者也是如此。此研究通过整合分析129项研究中的16,772个粪便宏基因组，重新审视肠型概念，并引入了肠型失调评分（EDS），通过量化每个样本对给定肠型的分类强度来评估失调水平。研究发现，肝硬化患者及其他病理状态的个体比健康个体具有更高的EDS。在失代偿期肝硬化患者中，ACLF患者和90天内死亡的患者的失调状态更为显著。此外，EDS与肝病终末期模型（MELD）评分相关，并且结合使用可以提高生存预测的准确性。为了便于应用，研究团队还开发了一个在线“Enterotyper”工具，用于预测外部队列的肠型和EDS。或许通过这个肠道失调水平的评估来预测ACLF的发展，也就是早期发现pre-ACLF的发生。

Lindsey Edwards KCL: 粪便微生物移植（FMT）在肝硬化患者中减少了抗生素抗性和病原体携带，同时增强了肠道屏障功能。研究通过一个包含32名晚期稳定肝硬化患者的前瞻性、随机、单盲、安慰剂对照试验进行。干预后的第7天、30天和90天评估显示，FMT显著减少了肠道屏障损伤并改变了黏膜和系统性炎症。特别地，FMT几乎消除了粪肠球菌、致病性大肠杆菌和相关抗生素抗性基因的携带。噬菌体网络经历了重塑，有益噬菌体如普通拟杆菌出现，而与病原性大肠杆菌和克雷伯菌相关的噬菌体减少。粪便蛋白质组学分析也显示了300多种蛋白质的变化，这些变化涉及宿主和微生物的免病代谢。这些结果支持了继续评估FMT作为减少肝硬化中抗生素抗性的潜在治疗策略。

同时我认为目前欧洲对于ACLF 的研究已经逐渐过渡到了pre-ACLF为重点，因为ACLF 有着高短期死亡率，细菌感染，严重的酒精性肝病还有上消化道出血在欧洲被发现是ACLF 发展的诱因。然而ACLF的进展以及全身炎症性反应又会反过来进一步增加失代偿事件的恶化，尤其包括细菌感染和出血等。就像是个恶性循环。早期识别pre-ACLF的患者，尽早干预，打破这个恶性循环就显得尤其重要。所以我在这次EASL大会中，更关注的是对于pre-ACLF相关研究，包括多组学标志物的应用，以及相关的治疗对于患者生存的影响，也同时是我们未来研究的方向。

顾博士：我非常荣幸能在本次欧洲肝病研究协会大会上分享我的研究成果，并学习到来自全球同行的宝贵经验。示自己研究的平台，更重要的是，它让我有机会吸收国际前沿的科研动态，与世界各地的专家学者进行了深入的交流和讨论。

在我的口头报告中，我介绍了关于“人体微生物组在不同体位和失代偿期肝硬化不同阶段的时间动态变化”的研究。同时在CIRRHOSIS and complications TRACK HUB 当中也分享了这一研究，得到了来自多方面的建设性反馈和好评。

另外我们的摘要“质子泵抑制剂、他汀类药物和非选择性β-受体阻滞剂（NSBB）对慢性肝病不同阶段患者生存影响的差异”作为壁报交流并在CIRRHOSIS and complications TRACK HUB 上进行了分享，得到了很多的反馈和讨论。

总结来说，本次大会不仅仅是一个展示研究成果的场合，更是一个学习、启发和合作的平台。我感谢所有组织者和参与者，期待将这次会议的收获转化为未来研究的动力。希望以后也能更多的听到来自国内相关研究的声音。