疟疾是疟原虫感染所致的地方性传染病,主要流行于热带和亚热带地区,典型的临床表现为周期性的寒战、发热、大汗等症状，可伴肝脾肿大和贫血等体征。恶性疟发热不规则，病死率较高,间日疟和卵形疟常有复发。2021年6月30日,世界卫生组织(WHO)宣布中国通过消除疟疾认证,成为WHO西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。然而，中国消除疟疾并不意味着没有疟疾，随着国际交流合作的日益频繁，国际旅行入境人员的增加，我国面临的输入性疟疾威胁将长期存在。
寄生人体的疟原虫中，我国主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫和卵形疟原虫的流行少见。所有致病疟原虫中，间日疟原虫最为重要，全球约1/3的人口有感染风险。间日疟原虫分布也遍及全中国，主要分布于长江以南、黄淮、江淮及黄河下游地区；恶性疟原虫多见于云南、海南等地。2017年估计有1,300万至1,500万急性间日疟病例，在大部分热带地区都有地方性传播，包括非洲、亚洲、南太平洋、中美洲和南美洲据估计，全球82%(1170万例)的间日疟负担都来自四个高负担国家：印度、巴基斯坦、埃塞俄比亚和苏丹。间日疟仅占全球疟疾发作的3%，该比例相对较小的原因可能是撒哈拉以南非洲地区有巨大的恶性疟负担，但间日疟发病率很低。在撒哈拉以南非洲地区以外，恶性疟和间日疟都流行的国家开展的强化疟疾控制措施降低了恶性疟负担，但同时间日疟的比例上升；目前，在49个间日疟流行国家中，有31个国家的疟疾以间日疟为主。
在一些流行国家，根治间日疟的治疗方案包括联合使用氯喹和伯喹。但在临床实践中，患者对这种需要坚持长达14天的疗程方案的依从性较差。非诺喹是一种长效的伯喹类似物，与氯喹联合使用可以降低间日疟复发的风险70%。氯喹抗药性的出现导致一些国家采用以青蒿素为基础的联合疗法。在印度尼西亚，推荐使用双氢青蒿素-哌喹联合伯喹治疗间日疟，取得了90%以上的无复发疗效。
近期，一项发表在Lancet Infectious Diseases期刊的研究，评估了以他非奎联合青蒿素为主的双氢青蒿素-哌喹联合疗法在根治间日疟方面的效果。研究结果显示，在印度尼西亚受试者中，与单用双氢青蒿素-哌喹相比，联合服用他非诺喹和双氢青蒿素-哌喹能更好地预防6个月内间日疟的复发。这项研究为治疗疟疾提供了一种新的联合疗法。
doi: 10.1016/S1473-3099(23)00213-X.
研究方法
在这项双盲、双模拟、平行分组研究中，印度尼西亚间日疟患者的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶正常情况下，根据计算机生成的随机化方案(1：1：1)，被随机分为三组：单用双氢青蒿素-哌喹组、双氢青蒿素-哌喹+300 mg他非喹组，以及双氢青蒿素-哌喹+伯氨喹14天(15 Mg)组。
主要研究终点是比较他非诺喹联合双氢青蒿素-哌喹组与单用双氢青蒿素-哌喹组在6个月内无复发的疗效，这些患者接受了至少一次治疗，并在基线时通过显微镜确认了间日疟的存在。次要研究终点是安全性，安全人群包括所有接受至少一次药物治疗的患者。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT02802501，并已完成研究。
研究结果
在2018年4月8日至2019年2月4日期间，在164名接受资格筛查的患者中，150人被随机分配(每个治疗组50人，队列1 n=69；队列2 n=81；图1)。
图1.研究概况ALT=丙氨酸氨基转移酶。mITT=微生物意向治疗。PP=按协议PQ=哌喹。*参试者可因多种原因被排除在外
患者中断治疗，但继续并完成了研究。安全人群包括所有被随机分配并接受至少一剂掩蔽研究药物治疗的患者。mITT人群是安全人群中的一个亚组，他们在基线时经显微镜证实患有间日疟原虫寄生虫病。按协议人群是 mITT 人群中没有重大违反协议行为的患者子群。
单用双氢青蒿素-哌喹的6个月Kaplan-Meier无复发疗效(微生物治疗意向)为11%(95%CI 4~22)，而用他非那喹加双氢青蒿素-哌喹的患者为21%(11~34)(风险比为0.44；95%CI[0.29~0.69])，伯氨喹+双氢青蒿素-哌喹组为52%(37~65)。不同治疗组(表1)和不同队列的基线特征相似。
表1.安全受试者的基线特征
数据为平均值(SD)、n(%)和中位数(范围)。IU=国际单位。*葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性≥5·1IU/gHb定义为正常，根据荧光斑点试验确定的第一批33例G6PD正常患者的≥中位数7·29(范围5·77-11·92)IU/gHb的70%。
†在任何随机分配的患者中，定性荧光斑点试验和定量分光光度分析结果之间没有不一致的G6PD结果。‡活动不良评分为0分；中等活动评分为0.25~1分；正常活动评分为1.25~2.25分；超活动评分>2.25分。
50名患者中，27名(54%)报告了前28天的不良反应，29名患者(58%)报告了前28天的不良反应，27名患者(54%)接受了双氢青蒿素-哌喹的治疗，29名(58%)的患者接受了他非那喹，22名(44%)的患者接受了伯氨喹+双氢青蒿素-哌喹的治疗。50名患者中分别有1名(2%)、2名(4%)和2名(4%)报告了严重不良事件。
研究结果显示，在6个月的随访期内，使用他非那喹联合双氢青蒿素-哌喹治疗的患者复发率较低，为21.0%；而单独使用双氢青蒿素-哌喹的复发率为11.2%。此外，他非那喹联合双氢青蒿素-哌喹治疗可以显著降低复发风险，降低幅度高达55.6%。研究还发现，患者的阵队列对治疗效果有显著影响，而患者体重和基线无性寄生虫计数对结果没有显著影响。
伯氨喹联合双氢青蒿素-哌喹与单用双氢青蒿素-哌喹相比，可以降低6个月后复发风险74.2%。在Logistic回归分析中，伯喹联合双氢青蒿素-哌喹治疗6个月无复发的几率也高于单用双氢青蒿素-哌喹治疗(表2)。使用优势比(OR)进行比较，他非诺喹联合双氢青蒿素-哌喹的复发几率高于原喹+双氢青蒿素-哌喹。在所有治疗组中，伯氨喹+双氢青蒿素-哌喹治疗的6个月以上无复发患者的百分比最高。在第2队列，他非诺喹联合双氢青蒿素-哌喹的6个月复发风险比单用双氢青蒿素-哌喹的降低幅度更大。
表2.6个月无复发疗效的Logistic回归分析（改良意向治疗人群）
4个月的无复发疗效趋势与6个月的结果相似。所有患者(无性细胞和配子细胞)在最初的3天内寄生虫血症都得到了清除，各治疗组的寄生虫清除和发热消除时间相似。在研究的前14天内，没有患者复发（定义：基因上的同源复发）。
治疗组在CYP2D6代谢物类别方面非常匹配，150人中有67人(45%)被归类为较差或中等代谢者(根据临床药物遗传学实施联合会指南进行后分类)。Logistic回归分析显示，在任何治疗组中，CYP2D6活性评分或代谢物类别对6个月无复发疗效没有显着影响。
总体而言，通过微卫星基因分型，所有106例首次复发中有88例(83%)是遗传异源的，异源与同源复发的比例不受治疗的影响。
图2.微生物意向治疗人群6个月无复发疗效的Kaplan-Meier生存曲线DP=双氢青蒿素-哌喹。PQ=伯喹。TQ=他苯喹。*根据考克斯的比例风险分析对队列进行调整后估计的。风险比<1表明，与参考治疗相比，复发的可能性较低。没有患者符合审查标准。
讨论与总结
在伯氨喹联合双氢青蒿素-哌喹组的报道中，不良事件的患者比例较低，但各治疗组的不良事件概况相似。大部分不良事件被评为轻度至中度，没有患者因不良事件而退出研究。在随访期间，报告了5个严重的不良事件(表3)，其中两个可能与治疗有关。其中一例患者在服用双氢青蒿素-哌喹后出现了一过性的QT增加，但仍在研究中。另一例患者在伯氨喹联合双氢青蒿素-哌喹治疗期间出现了严重的高血压急症，但经降压治疗后缓解。此外，还有一例患者在使用他非那喹+双氢青蒿素-哌喹联合用药期间出现了轻度的肝损伤，但在7天内消失。研究人员认为这些不良事件可能与疟疾复发本身或急性复发药物有关。
表3.双盲治疗阶段最常见的不良事件和严重不良事件（安全人群）
数据为 n（%）。DP=双氢青蒿素-哌喹。
*仅列出第 29 天前发生的不良事件。对第 29 天后不良事件发生率的解释可能会受到治疗复发药物（伯氨喹加 DP）的影响。一名患者在接受塔芬喹加DP治疗84天后首次复发，被诊断为1级药物性肝损伤。
该研究发现，在使用他非那喹联合双氢青蒿素-哌喹治疗的患者中，约24%出现了临床意义的QTcF延长，但没有出现任何症状，并且在一周内恢复正常。只有一个患者的QTcF值超过了500毫秒。治疗组之间的血红蛋白值相似(图3A)，没有发生严重的溶血不良事件(即在前15天内，≥较基线下降30%或>3.0g/dL或绝对血红蛋白降至7.0g/dL以下)。观察到在最初的两周内高铁血红蛋白无症状的增加，并在28天恢复到基线水平。在治疗组中，伯氨喹+双氢青蒿素-哌喹组的高铁血红蛋白增加最大(1.0%[0.51.8%]；图3B)。他非那喹联合双氢青蒿素-哌喹组的血肌酐有轻微升高(第14天最大升高3·22±10·89µm o l/L)，但没有明显的临床生化改变。
图3.随时间变化的血红蛋白和高铁血红蛋白数值的框图(安全人口)DP=双氢青蒿素-哌喹。PQ=伯喹。RLP=复发访问。TQ=他苯喹。
（注：由于包括COVID-19大流行在内的各种因素，迄今无法将用于药代动力学分析的样本运送到印度尼西亚境外经过验证的实验室。因此，本研究无法纳入来自研究患者的药代动力学数据。）
他非诺喹联合双氢青蒿素-哌喹缺乏临床相关疗效的原因尚不清楚。药代动力学数据显示，他非诺喹和双氢青蒿素-哌喹之间没有显著的相互作用。此外，联合使用他非诺喹或双氢青蒿素时，这些药物对彼此的药代动力学没有影响。
CYP2D6活性受损可能与伯氨喹疗效降低有关，但对于他非诺喹的疗效影响尚不清楚。这项研究还无法确定CYP2D6活性受损对治疗效果的可能影响。
不同队列的疗效估计有显著差异，其他协变量对主要终点无显著影响。第二队列的治疗组复发率明显高于第一队列，不能用研究行为或药物供应差异解释。两队列在印尼巴布亚部署，但区域传输强度有差异。队列1在人口稀少、森林茂密地区开展工作，队列2在人口稠密、森林空旷地区开展活动。
疟疾传播受到传输强度和环境因素影响。观察到的疗效差异可能因队列1受试者接受抗复发治疗时催眠药的频率高于队列2。他苯喹300毫克剂量被认为提供了益处和风险的最佳平衡。他非诺喹300毫克加氯喹的疗效与他非诺喹600毫克加氯喹相比增加最小。他非诺喹300毫克剂量的群体药代动力学模型在儿科患者中得到验证。伯氨喹活性增强可能是剂量差异的解释。使用较低剂量的他非诺喹可有效预防复发。双氢青蒿素-哌喹可能是试验中观察到的疗效较低的决定因素。
两项类似研究表明，较高剂量的伯喹（0.5 mg/kg，持续14天）在治疗间日疟方面具有更好的疗效，达到了90%以上的无复发有效率。然而，由于伯喹治疗的潜在溶血风险，这种方案的使用率较低。目前在印度尼西亚使用的是低剂量的伯喹（每天15毫克，连续14天），在低流行地区的研究中，该方案的无复发有效率为52%，而双氢青蒿素-哌喹的有效率为11%。联合使用他非诺喹和双氢青蒿素-哌喹的不良事件与单独使用药物的已知不良事件相一致，没有新的安全问题。
局限性
该研究的局限性主要包括：研究只在印度尼西亚巴布亚地区进行，仅针对感染间日疟原虫的患者，且患者为年龄较窄的印度尼西亚男性。缺乏药代动力学数据。研究设计中的间日疟复发可能是由于复发，也可能是自然的催产素耗竭。基因同源性不能作为复发、再感染或复发是否发生的证据。因此，该研究提供了一种评估根治性治疗的方法，但在确定肝脏中是否存在催眠素或确认间日疟原虫血症是复发还是再感染方面仍存在困难。
这项研究表明，单剂300毫克他非诺喹与双氢青蒿素-哌喹联合应用仍无法根治间日疟。虽然伯氨喹联合双氢青蒿素-哌喹的效果比他非诺喹+双氢青蒿素-哌喹更好，但仍有近一半的患者复发。与以前的研究不同，本研究显示，他苯喹和氯喹联合应用在根治间日疟方面的临床效果更好。
我国的青蒿素类药物联合治疗
由我国传统中草药——黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药物，能杀灭各种疟原虫的红内期无性体，并可阻碍恶性疟原虫配子体的发育，广泛用于抗氯喹恶性疟的治疗。该类药口服1.3h达浓度高峰，静脉注射2~3min后达有效浓度，较易通过血脑屏障。该药代谢迅速，血浆半衰期仅2h左右。目前主要包括青蒿琥酯与蒿甲醚注射剂和以青蒿素为基础的复方口服药物二大类。
1.青蒿琥酯注射剂：为青蒿素的水溶性衍生物,经静脉注射后在肝脏迅速代谢为双氢青蒿素并发挥杀虫作用。该药已被WHO推荐为重症疟疾的首选治疗药物。
2.蒿甲醚注射剂：为青蒿素的脂溶性衍生物，肌肉注射吸收后也经肝脏代谢为双氢青蒿素并发挥杀虫作用。该药已被WHO推荐为无青蒿琥酯注射剂地区重症疟疾的替代治疗药物之一。
3.以青蒿素为基础的复方或联合用药(artemisinin-based combination therapy,ACT)：为缩短青蒿素类药物治疗疗程并延缓抗药性产生，WHO强烈要求青蒿素类药物的口服制剂应采用青蒿素类药物与其他抗疤药物组合成复方或联合用药。
目前，WHO推荐的ACT复方制剂包括蒿甲醚/本芴醇片、青蒿琥酯/阿莫地喹片、双氢青蒿素/磷酸哌喹片和青蒿琥酯/咯萘啶片；ACT联合用药包括青蒿琥酯-甲氟喹和青蒿琥酯-磺胺多辛-乙胺嘧啶。由于蒿甲醚-本芴醇、青蒿琥酯-甲氟喹和青蒿琥酯。磺胺多辛乙胺嘧啶未在我国注册，我国《抗疟药物使用规范》推荐双氢青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片和青蒿素/听喹片。
基于青蒿素的联合疗法(WHO推荐剂量)见表4。
表4.基于青蒿素的联合疗法（WHO推荐剂量）
参考文献
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