涉及超百万元医药费用!这两家医院,涉嫌欺诈骗保

23日,记者从国家医保局获悉,在2024年国家医保飞行检查中,河南郑州、周口两家医疗机构涉嫌欺诈骗保,通过虚假住院,伪造检查报告,以骗保为目的进行项目串换等严重欺诈骗保行为。
今年5月,国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前,国家医保局运用大数据模型,对被检城市医保基金使用数据进行筛查。根据可疑线索,指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构,初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
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国家飞行检查组根据大数据筛查线索,对周口市商水庆康医院进行全面检查,发现超标准收费、串换项目、过度诊疗,以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题,涉及医药费用76.8万元。
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涉嫌欺诈骗保问题包括:
一是疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射治疗资质的医师,由第三方公司远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组实地核查发现,合同地址上的第三方公司并不提供医疗服务,而是一家茶叶铺。
二是伪造医学文书。该院不具备麻醉师执业资格的助理医师,在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名;未取得医学影像诊断资质的助理医师,违规从事超声诊断工作。
三是疑似虚假住院。抽查病历发现,该院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院,治疗项目、收费明细完全相同的情况,有的每日体温记录均完全相同。
目前,国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。
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在郑州管城豫丰医院初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题,涉及医药费用102.3万元。另外,还发现涉嫌欺诈骗保问题。
一是涉嫌虚假住院。
二是涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。
三是疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下,年底为在职职工集中进行医保门诊统筹结算。
四是以骗保为目的进行串换。将烤瓷牙等自费项目和耗材,串换为关节镜手术治疗(医保甲类)收费并纳入医保报销。
来源:央视财经