每经记者：林姿辰 每经编辑：梁枭
今年28岁的达明（化名）一直有减肥的愿望。2022年6月，达明从朋友口中听说了减肥“神药”——司美格鲁肽。
在大洋彼岸，司美格鲁肽的减重效果早已人尽皆知，就连马斯克也在推特上分享了自己借助Wegovy（司美格鲁肽商品名）一个月减重9公斤的经历。
可以“躺瘦”、月瘦十几斤⋯⋯这款原本用于2类糖尿病患者的降糖药，在中国以“减肥药”的面目火了起来。对于15岁开始体重就没下过200斤的达明来说，司美格鲁肽确实很有吸引力。
2021年6月，司美格鲁肽肥胖适应症在美国获批
图片来源：FDA官网截图
2024年6月25日，司美格鲁肽的肥胖适应症在国内获批。不过，在这之前，国内的使用者们早已通过各种方式拿到了这款药物（此前《每日经济新闻》曾刊发题为《“每周扎一针，月瘦20斤”？CDE还未放行！GLP-1类降糖药却已成减肥者的“地下宠儿”》的报道）。
与很多实际并不“肥胖”却“滥用”司美格鲁肽的人不同，达明的身体质量指数（BMI）在30以上，属于肥胖人群。但是，他还没来得及为自己20多斤的减重成绩庆功，甲状腺癌就找上门来。在采访中，一提到减肥“神药”和它可能的副作用，自称乐观的达明变得非常敏感，“乐观都是假装的”“如果有时光机，我肯定不会用司美格鲁肽，也不会用任何减肥药”。
我的癌症与减肥“神药”有关吗？
2023年8月，达明照例接受单位安排的年度体检。接受彩超检查时，医生“咦”了一声。随后，他被告知甲状腺长了一个“不太好”的结节，恶性可能性较大。
当时，达明的脑子有点懵。家里没有人得过甲状腺癌，也没有其他癌症病史，自己当时才27岁，怎么会中招呢？而且，自己在获得司美格鲁肽前的甲状腺检查中，这个结节的体积只有0.2cm×0.2cm，显示为良性，为什么过了4个月，结节就增大到0.5cm×0.5cm，而且变成了恶性的呢？
6月25日，司美格鲁肽的减肥适应症在国内获批。这距离达明做完甲状腺切除手术已有近1年时间，但他心底仍藏着一个问题：自己确诊甲状腺肿瘤到底与使用司美格鲁肽有无关系？
一方面，达明确诊的甲状腺乳头状癌的恶性程度比较低，良性结节发展成甲状腺乳头状癌大概需要数年甚至更长时间，而从两张诊断单看，达明的结节从良性发展到恶性只用了4个月。
另一方面，FDA（美国食品药品监督管理局）作为肥胖适应症的最早批准者，其官网显示Wegovy的处方信息包含一个黑框警告，以告知医疗保健专业人员和患者甲状腺C细胞（髓样细胞）肿瘤的潜在风险。去年下半年，欧洲药品管理局（EMA）发布评估结果，确认GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）与甲状腺癌之间无因果关系后，该黑框警告仍被保留至今。
司美格鲁肽常见的副作用（side effects）和黑框警告（boxed warning）
图片来源：FDA官网截图
记者了解到，此前国内没有批准司美格鲁肽的减重适应症，医生得到的相关信息非常有限，无法将其与甲状腺癌风险直接关联。
对此，北京协和医院内分泌科主任伍学焱接受《每日经济新闻》记者采访表示，自己还没有在临床上观察到类似达明的案例，但在缺乏相关临床试验的基础上，既不能排除也不能确定达明的甲状腺癌与使用司美格鲁肽有关。“就好像他同时在喝水，同时在吃饭，不能说和吃饭或喝水有关系。”
伍学焱表示，甲状腺结节非常常见。99%的甲状腺结节都是良性的，在不到1%的甲状腺结节是恶性的当中，95%以上是乳头状癌，是一种惰性的癌，无论患者是否使用司美格鲁肽，甲状腺结节的数量和大小都在变化之中。甲状腺髓样癌起源于甲状腺C细胞，可能受到GLP-1类制剂的影响，在进一步深入观察证实之前，需要以审慎的态度对待。
副作用未明确，超适应症用药仍需警惕
从时间线看，达明是在单位体检的3个月前开始使用司美格鲁肽。接下来一个多月，他按照医生嘱咐的剂量，每周注射司美格鲁肽0.25ml。达明的体重减少了20多斤，效果远远超过临床试验中“12周减重6%”“68周减重17%至18%”的数据。
其实，达明用药期间也有间断。之所以没像其他使用者一样连续用药，是因为他发现“躺瘦”并没有那么舒服。达明说，因为失去饥饿感，自己经常忘记吃饭导致身体虚弱，而如果回归三餐饮食，又很容易恶心呕吐。另外，间歇性的偏头痛也影响了自己的工作状态。
实际上，这正是被写进GLP-1药物说明书的最常见不良反应（恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲下降、消化不良等胃肠道副反应）。除了这些，根据《每日经济新闻》记者统计，目前司美格鲁肽已被证实的副作用涉及胃瘫、肠瘫、肠梗阻等胃肠道疾病，营养不良或疲劳综合征，未被证实的潜在关联疾病包括胰腺炎、胆石症和胆囊炎、肾衰竭、糖尿病视网膜病变并发症、甲状腺髓样癌（MTC）等。
伍学焱对《每日经济新闻》记者表示，业内对药物的认识往往滞后于临床实践，目前大家对司美格鲁肽的认识不足，一些严重的不良反应可能需要时间验证。例如，葛兰素史克糖尿病药物“文迪雅”于1999年获批上市，在上市近10年后才因会使患心脏病的可能性增加28%～39%而退市。
因此，尽管司美格鲁肽的适应证在不断扩展，但对于法定批准适应症证以外的减肥人群，司美格鲁肽的开方需要格外慎重。伍学焱表示，自己不提倡适应症外的用药。很多病人在刚开始用的时候信誓旦旦地表示“风险自担”，但如果患者在用药过程中出现了严重副作用甚至猝死，并认为疾病与用药有关。这时无论疾病是否与用药有关，因为医生开方属于超适应症且不属于“同情用药”的范畴，医生和医院可能会陷入法律纠纷。
另外，医生在开药过程中充分告知患者药物的副作用以及禁忌事项也非常重要。达明记得，医生在开具司美格鲁肽的同时还给自己开具了中药协助减肥。但实际上，根据FDA官网，司美格鲁肽不应与用于减肥的草药产品（herbal products）联合使用。
图片来源：FDA官网截图
逃不过减肥反弹，有研究称停药后体重反弹2/3
当前，肥胖人群数量正在变多。据世界肥胖联合会（World Obesity Federation）3月4日发布的报告预测，如果各国政府未能采取有效的遏制或预防措施，到2035年，全球超重或肥胖问题带来的经济代价将达到4.32万亿美元，相当于全球生产总值的3%。
在这一背景下，司美格鲁肽爆火不难理解。2023年，诺和诺德这款明星产品的销售额达到1458.11亿丹麦克朗（约合212.01亿美元），同比增长88.78%，占总营收的62.78%。其中，Wegovy的收入为313.43亿丹麦克朗，约合45.57亿美元，同比增长407%。
不过，有研究显示，在停用司美格鲁肽后，使用者体重容易出现反弹。2022年4月，一篇发表在《糖尿病、肥胖和新陈代谢》杂志上的研究表明，停止使用Wegovy、Ozempic等司美格鲁肽药物后，使用一年后减掉的三分之二体重又会长回来。
2024年2月19日，哥本哈根大学的研究人员在《柳叶刀》旗下期刊eClinicalMedicine上发表的一篇论文亦显示，GLP-1类减肥药物使用者停药后的一年内，之前减掉的体重通常会恢复超过三分之二，但在使用GLP-1类减肥药物治疗期间进行运动的人，在停药后没有发生同样的体重反弹倾向。
这些研究表明，虽然司美格鲁肽在减重方面具有显著效果，但体重管理仍需要综合考虑药物治疗以外的因素。
目前，达明的体重已经反弹回200斤。术后休养半年后，他决定回归到“少吃多动”的减肥策略，也承认了自己之前多次减肥失败的主要原因是没有认识到肥胖对健康的危害、不够自律，而这可能是还有很多人选择通过司美格鲁肽减肥的原因。
“我现在的生活没什么变化，有时候会忘记自己是得过癌症的人。但如果家人想用司美格鲁肽，我肯定不会赞同。”达明告诉记者，如果有时光机，自己肯定不会用司美格鲁肽，也不会用任何减肥药。
无法增肌也不快乐，减肥太快当心这些后果
今年3月，Wegovy的新适应症再被FDA批准，可用于降低患有心血管疾病和肥胖或超重的成人心血管死亡、心脏病发作和中风的风险。与此同时，非酒精性脂肪肝炎（NASH）、神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森）、多囊卵巢综合征（PCOS）等更多适应症还在临床试验观察中。
对此，伍学焱并不感到意外。他告诉记者，现代人的很多疾病都是与肥胖相关，这些适应症证大部分与肥胖相关。例如非酒精性脂肪肝的病人，肝脏和肥鹅肝一样因脂肪而变大，肥胖是由脂肪在皮下和内脏堆积形成，肥胖人群的脂肪在全身所有器官中都有堆积，当然也包括脂肪处理的中央工厂——肝脏。
伍学焱认为，除了会导致“切胃”等外科手术量减少，司美格鲁肽在减肥方面的应用可能会影响多个行业，比如引发人们饮食和运动习惯的改变，家用呼吸机（肥胖人群更容易发生睡眠呼吸暂停）的销量也可能下滑。
那么，司美格鲁肽能彻底消除人们的肥胖焦虑吗？
“成绩好是我们想追求的结果，但帮孩子写作业和辅导孩子做作业，孩子的收获肯定是不同的。”伍学焱打了个形象的比喻，用减肥药减肥好比替孩子写作业，但运动减肥就好比辅导孩子做作业，在运动过程中，肥肉转换为肌肉，体重不一定很快下降，但可以加快血液循环、增强心肺功能，刺激人体内部产生生长激素和内啡肽，从而愉悦心情、增强免疫系统。
相反，减肥药减肥不仅不会“增肌”，还会导致使用者肌肉容积下降、皮肤松弛，甚至导致皮肤暗沉。
“现在很多人都在减重，但其实中国人在分别时常说‘保重’。”伍学焱提醒道，减肥太快对身体是不利的，人体脂肪像洞庭湖一样，起到“缓冲长江水位”的作用。例如，脂多糖是革兰氏阴性菌死亡之后的细菌产生的一种毒素，它就能够通过肠道进入人体血液，一般情况下脂肪会捕捉并稀释它。但如果一个人减肥过快（月减掉四五斤以上），那么脂肪中储备的有害物质就会释放出来，超越人体处理上限，就会对心脏、肝脏、肾脏甚至其他器官产生意想不到的伤害。
“肥胖人群（肥胖）的一个重要原因就是吃得太多、吃得太好，能量过剩。比起推广减肥药，更应该提醒公众，放松心情同时管住嘴、迈动腿。”伍学焱说。
每日经济新闻