2023年3月17日17时许，湖南省娄底市新化县石冲口镇昇旺石墨矿（以下简称昇旺石墨矿）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。6月28日，娄底市应急管理局公布了该起事故调查报告。报告显示，该起事故是一起因作业人员违章操作、安全防护设施失效，而造成矿车溜行脱轨侧翻的一般生产安全责任事故，且矿方存在瞒报。遇难者出井后被直接运往民间“殡仪馆”，次日矿方与家属达成赔偿协议，矿方一次性赔偿并支付现金238万元。事后，矿方及当地监管部门多人被追责。
矿车溜行脱轨侧翻 1人被碎石片击中头部遇难
调查报告写明，因事发后矿方瞒报，事发地无监控，事故现场已灭失，仅能根据事发当时在场人员回忆描述还原事发经过内容。
2023年3月17日16时左右，该矿5名作业人员开始下井到一级回风盲斜井进行出渣运输作业，分别为摘挂钩工谢四清、曾庆斌，绞车司机曾国平，出碴耙碴机司机谢四清（与前述摘挂钩工同名同姓），出碴工谢哲平。
摘挂钩工谢四清、曾庆斌到达一级盲斜井上车场后，两人将矿车下放到井筒斜坡中的扩刷作业面，谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平将扩刷落下的渣土装入矿车。
16时30分左右，谢四清（耙碴机司机）发信号将第一趟的两个矿车提升至上车场后，又下放了两辆空矿车。
17时左右，第二趟两辆矿车装满后，谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平进入躲避硐，谢哲平在躲避硐向上车场发信号提升，绞车司机曾国平操作绞车将矿车往上提升（井筒中的拦车栏打开，变坡点处挡车栏关闭），上车场摘挂钩工曾庆斌看到第一辆矿车过了井筒中的挡车栏后，在变坡点处手动将挡车栏抬升，关闭了井筒中的挡车栏；谢四清（摘挂钩工）看到矿车上坡后（末端矿车未提升过变坡点），提升钢丝绳松驰就将钢丝绳钩头插销拔出，矿车插销被拔出来后矿车向后溜行，谢四清（摘挂钩工）急忙用肩膀去扛但没有顶住，矿车滑向井筒。
谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平看到矿车开始提升时就从躲避洞出来，准备进行第3趟矿车的填装。
谢四清（耙碴机司机）从躲避洞出来后，到耙碴机旁边操作台上准备操作耙渣机，谢哲平站在躲避硐外面巷道右侧（下山方向）。
17时05分，谢四清（耙碴机司机）和谢哲平看到上面的矿车跑车了，矿车与轨道摩擦，发出明显的火星和撞击的声音，谢哲平从右侧跑过巷道，通过耙碴机左侧通道往下山方向奔跑，跑车的矿车在井筒中侧翻后，矿车内的石头往下山滚落，滚落的石块撞到耙碴机上后，撞碎后的碎片飞弹打中奔跑中的谢哲平，谢哲平受石块碎片击中头部受伤倒地。
事故发生后，刘四清和谢四清（摘挂钩工）触摸了谢哲平手部和颈部脉搏，发现没有了搏动，对谢哲平进行呼喊也没有回应，两人判断谢哲平已经死亡。
遇难者出井后被直接运往民间“殡仪馆” 矿方瞒报事故
刘四清查看谢哲平状况后，立即给调度室打电话汇报情况并要求增派人员下井救援，20分钟后，增援人员到达后，将侧翻的两辆车矿进行了固定，然后将谢哲平用风筒布包裹运送出井。
出井后，矿方安排车辆将谢哲平运往冷水江市锡矿山街道一民间“殡仪馆”搭设灵堂处理后事。至此，应急救援处置结束。该矿董事长谭东太、副董事长、法定代表人等主要负责人未向当地人民政府、安全生产监管部门和矿山安全监察机构报告事故情况，瞒报该起事故。
经调查了解，矿方与谢哲平家属于事发次日达成赔偿协议，矿方一次性赔偿并支付现金238万元。
调查报告写明，2024年1月6日，娄底市接到湖南省安委办《关于迅速组织核实非煤矿山涉嫌事故瞒报的函》，后立即组织新化县人民政府开展核查。
2024年2月5日，经娄底市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、新化县人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，国家矿监局湖南局指导监督，并聘请技术专家组参与，对该起事故进行提级调查，后查实矿方瞒报行为。
事故直接原因系作业人员违章操作、安全防护设施失效
经调查，该起事故的直接原因是：一级回风盲斜井扩刷施工矿车提升过程中，摘挂钩工谢四清对未过变坡点和到达摘钩位置的串车提前进行摘钩，末端矿车在重力作用下往后溜行，导致跑车。一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器失效及该井筒中由矿方自制的防跑车装置拦车档强度不够，未能阻止失控重载矿车继续向下滑行。作业人员谢哲平违反作业规定，在矿车提升作业尚未完成时，离开躲避洞返回井筒中停留，被滑行至耙碴机附近并侧翻的矿车中飞溅出的碴石打击致死。
事故间接原因是：矿方现场安全管理不到位。一级回风盲斜井扩刷作业过程中，无专人对现场作业班组进行作业安全管理，仅有一名带班矿长对该区域作业进行巡查管理。矿方机电管理不到位。未及时发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，并使用不符合《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品目录的通知》（矿安〔2022〕123号）要求的自制防跑车装置。矿方安全培训教育不到位。安排未经安全教育培训考核上岗以及对操作程序不熟练的人员从事井下施工作业；现场作业人员安全防范意识淡薄，习惯性违章作业。
该起事故暴露了矿方的主要问题包括：经调查认定，该矿未发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，同时使用不符合有关规定的防跑车装置；安排未经培训考试合格人员直接从事井下作业，且未落实专职安全管理人员对作业现场进行管理；未如实记录各类相关记录台账。该矿实际控制人未按规定报告事故信息。
此外，经调查认定，石冲口镇以及该镇安排驻矿人员对该矿的安全生产监管以及驻矿盯守工作流于形式，未正确履行对该矿的安全生产监管职责，驻矿人员驻矿期间履行“五对口”等监督职责不力，未及时发现并报告异常情况。新化县应急管理局驻矿及监管人员对该矿的安全生产监管工作以及驻矿盯守工作不细致、不认真，履行井下作业监督检查职责不力。
矿方及监管部门多人被追责
据调查报告显示，昇旺石墨矿因该矿未发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，同时使用不符合有关规定的防跑车装置；安排未经培训考试合格人员直接从事井下作业，且未落实专职安全管理人员对作业现场进行管理，导致发生一般生产安全事故且隐瞒不报，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚。
昇旺石墨矿原承包人、承包股东董事会董事长、该矿主要负责人谭东太、曾长民、曾国政因其未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有直接责任，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚；依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》有关规定，建议由娄底市应急管理局将其纳入安全生产严重失信主体名单实施联合惩戒。此外，曾国政是中共党员，依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议给予其党内严重警告处分。
昇旺石墨矿原聘用矿长罗福华（事发后已离职）、安全副矿长刘四清（事发后已离职）、机电副矿长谭建华对事故负有管理责任，被建议由娄底市应急管理局依法吊销其与安全生产有关的资格，并依法给予行政处罚。自该报告批复之日起五年内不得在娄底市辖区内担任矿山企业主要负责人。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其党内严重警告处分。
此外，谢四清事发时从事该矿一级回风盲斜井扩刷作业。因其违反管理规定，擅自改变作业行为，对事故发生负有责任，建议昇旺石墨矿依据企业内部规章制度依法解除其劳动合同。限制其五年内不得在娄底市范围内从事矿山井下作业工作。
同时，新化县石冲口镇团委书记兼驻矿选派干部谢铁勇、新化县应急管理局煤矿安全基础管理股股员周乘超、新化县石冲口镇应急站副站长兼驻矿安监员欧阳峰对事故发生负有直接监管责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，建议给予书面诫勉。新化县应急管理局河西安监站站长肖鹤群因其对事发单位安全监管不到位负有重要监管责任，建议给予其责令检查处理。新化县应急管理局党委委员、总工程师刘道辉及新化县石冲口镇人民政府副镇长兼乡镇驻矿领导陈翔被建议责令其作出书面检查。新化县石冲口镇党委副书记、镇长陈代中因该镇辖区内企业发生一般生产安全瞒报责任事故，负有主要领导责任，建议对其进行批评教育。
文/北京青年报记者 戴幼卿