APACC 2024丨王敏教授:HIV治疗前耐药不容忽视,真实世界B/F/TAF在不同耐药模式下的疗效确切

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编者按:人类免疫缺陷病毒(HIV)对抗反转录病毒治疗(ART)产生的耐药性,是导致病毒学失败的重要原因。近年来逐渐升高的治疗前耐药性引起众多关注,临床实践中需要选择高耐药屏障的ART方案以减少耐药性产生,同时也要选择更加高效的ART方案来应对治疗前存在的各类耐药突变。在近日举行的第九届亚太艾滋病与合并感染大会(APACC 2024)上,长沙市第一医院王敏教授团队的一项研究成果入选大会壁报交流。这项真实世界研究显示,比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦(B/F/TAF)用于携带不同ART耐药类型的新诊断HIV感染者,均可获得较高的病毒学抑制率。
研究简介
近年来,治疗前耐药性逐渐升高的趋势已经不容忽视。B/F/TAF已经被主要的国际指南推荐为初治患者的首选方案。有必要探索治疗前耐药对于B/F/TAF疗效的影响。本研究中,我们报告了中国中部地区的这一现状。
我们回顾性选取2021年1月至2023年12月,在长沙市第一医院新确诊HIV-1感染,并且有HIV-1 RNA基因型结果的患者;描述性分析所有患者的HIV-1病毒学结果。
在829例实施了治疗前耐药检测的HIV-1初治患者中,有202例患者存在治疗前耐药基因突变,其中53例(6.4%)明确耐药的患者使用了B/F/TAF治疗。46位患者为男性,中位年龄为31.0岁。最常见的HIV-1亚型为CRF01_AE(22/53,41.5%),中位随访时长为9个月。基线CD4细胞计数和中位HIV-1 RNA载量分别是255 cells/mm3和133 840 copies/mL。
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表1. 患者基线特征
6例患者存在核苷酸类反转录抑制剂(NRTIs)类药物的耐药,耐药突变位点分别为M184I(n=1)、M184V(n=3)、D67G(n=1)、A62V+K65R+Y115F+M184V(n=1),所有患者(6/6)接受B/F/TAF治疗后的病毒载量均<50 copies/mL
45例患者存在非核苷酸类反转录酶抑制剂(NNRTIs)类药物的耐药,突变位点分别为V179D(n=11)、V179E(n=13)、K238N(n=12)、E138G+V179E(n=2)、K103N(n=2)、A98G、K103N+M230I、V106M+V179D、K238N+V179D、Y181V。这些患者接受B/F/TAF治疗后,有91.1%(40/45)的患者病毒载量<50 copies/mL,所有患者(45/45)的病毒载量<200 copies/mL。
有6例患者存在整合酶抑制剂(INSTIs)类药物的耐药,突变位点分别为E157Q(n=5)及T97A(n=1),所有患者(6/6)接受B/F/TAF治疗后实现了病毒学抑制
有4例患者存在蛋白酶抑制剂(PIs)类药物的耐药,耐药突变位点分别为V82L+Q58E、Q58E、L33F、M46L,接受B/F/TAF治疗后,有75%(3/4)的患者达到病毒载量<50 copies/mL,所有患者(4/4)达到了病毒载量<200 copies/mL
表2. 所有患者的耐药突变及病毒学结局
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这些结果表明,在真实世界的临床实践中,B/F/TAF作为一线ART方案,对于存在治疗前耐药的初治HIV-1感染者具有良好的抗病毒效果。
研究者说
01
《感染医线》:治疗前耐药是影响疗效和预后的重要因素,尤其初始治疗前的耐药大多为原发耐药。从流行病学调查来看,我国的HIV耐药率表现怎样的趋势?
王敏教授:我国的HIV抗反转录病毒治疗(ART)初始治疗前耐药率存在地区差异,湖南省处于中等水平(WHO定义,低<5%,中5%~15%,高>15%)。去年我们团队报道的研究,分析了2021年1月-2023年3月本院359例新诊断的HIV感染者,治疗前耐药率约为10%[2];这次我们在APACC大会报道的研究,分析样本扩大至2021年1月-2023年12月的829例新诊断患者,明确的治疗前耐药率约为7%,潜在耐药率约为15%~20%;最常见的是针对非核苷酸类反转录酶抑制剂(NNRTIs)耐药的v179突变,而NNRTIs耐药率为5.4%[1]。
从国内其他报道来看,新疆、云南等边境地区的HIV治疗前耐药率相对更高,例如2022年国内一项横断面调查研究显示,中国西南边境的HIV治疗前耐药率为10.8%[3]。当然,这些数据主要来自个别地区哨点的调查。而《中国疾控周报》报道我国2004—2022年期间57 902例未接受ART的HIV感染者中,传播性耐药率为7.8%,新疆的耐药率则已超过15%[4]。无论是全国总体的治疗前耐药率,还是我们报道湖南省7.0%的治疗前耐药率,实际上都已超过世界卫生组织(WHO)的警戒位点(>5%),需引起我们的警惕。掌握HIV感染者的耐药情况,对调整ART治疗策略有重要意义。例如NNRTIs耐药率如果大于10%,该地区则可能需要限制NNRTIs药物的使用。
02
《感染医线》:目前报道的整合酶抑制剂(INSTIs)治疗前耐药率仍较低,您在本次APACC大会报道的这项研究,为什么会关注到B/F/TAF初治人群中的治疗前耐药情况?
王敏教授:我们在临床实践中发现,部分患者在使用NNRTIs治疗后很长一段时间内,HIV病毒载量始终降不下来,这类患者可能由于原发耐药性而不能使用NNRTIs。相反,我们知道INSTIs的治疗前耐药率非常低,而且其耐药屏障非常高,针对其他ART治疗前耐药突变的患者也有非常高的病毒学抑制率。1489、1490研究的耐药性分析显示,有不少患者在B/F/TAF治疗前已经存在针对不同ART的耐药性(INSTI、NRTI、NNRTI、PI耐药率分别为1.3%、2.7%、14.1%、3.5%),但并不影响B/F/TAF的疗效,病毒学抑制率也到达了99%[5]。
因此,我们希望在真实世界中进一步观察B/F/TAF对初始治疗前耐药患者的疗效如何。从研究结果来看,验证了临床试验报道,无论是在NNRTI、NRTI等不同耐药患者中,B/F/TAF治疗的病毒学抑制率都是非常好的。
03
《感染医线》:能否再具体介绍一下您这项真实世界研究中,B/F/TAF对治疗前耐药患者的疗效表现如何?该方案的优势能否支持其作为HIV感染者初始治疗的优选方案?
王敏教授:在这项真实世界研究中,共有53例新诊断的HIV感染者接受了B/F/TAF治疗,这些患者在B/F/TAF治疗前通过基因检测发现存在不同类型的耐药突变,包括45例NNRTIs耐药,NRTIs和INSTIs耐药各6例,以及PIs耐药4例。尽管这些患者存在不同的耐药突变,但接受B/F/TAF治疗后(中位随访9个月)所有患者(100%,53/53)达到HIV RNA<200 copies/mL,绝大多数(94.3%,48/53)患者达到了HIV RNA<50 copies/mL。
我们的研究结果表明,在真实世界中,对于携带不同原发耐药突变的患者,接受B/F/TAF初始治疗可以获得非常高的病毒学抑制率,进一步验证了临床试验的结果,B/F/TAF具有较好的抗病毒治疗效果。目前存在治疗前耐药的患者,大多数以NNRTIs和NRTIs相关耐药突变为主。B/F/TAF是以整合酶抑制剂(比克替拉韦)为基础,加上两种NRTIs(恩曲他滨和丙酚替诺福韦组成的复方单片制剂,只要其中有两个药物具有活性,则能够克服治疗前耐药而获得较好的抗病毒效果。因此,我们认为B/F/TAF可以作为治疗前耐药患者的优选方案。此外,B/F/TAF的安全性也很好,患者的不良反应发生率非常低。我们已经发表的另一项真实世界研究显示,B/F/TAF治疗的耐受性和依从性都非常高,治疗中断风险非常低[6]。
参考文献
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[2]Cao X, Cao J, Qi H, et al. Prevalence of Primary Drug Resistance Among Newly Diagnosed HIV-1-Infected Individuals in Hunan Province, China. AIDS Res Hum Retroviruses. 2023;39(8):422-428. doi:10.1089/AID.2022.0077
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王敏 教授
医学博士,主任医师
长沙市第一医院感染病中心首席专家,硕士研究生导师
中南大学湘雅医学院附属长沙医院教授
国家卫健委艾滋病医疗专家组成员
中华医学会医学病毒学专业委员会委员
中华医学会感染病学分会艾滋病学组委员
中国性病艾滋病防治协会学术委员会委员、HIV合并肝病专业委员会常务委员
湖南省艾滋病防治临床医疗技术示范基地主任
长沙市艾滋病研究所所长,首届一医名医
从事传染病临床40年,熟悉病毒性肝炎、艾滋病等各种急慢性传染病的临床诊断及治疗。发表过80多篇艾滋病相关学术论文(SCI论文20余篇)、参编2015版、2018版、2021版及2024版《中国艾滋病诊疗指南》;并参与了多部艾滋病相关专家共识、以及《新发感染病学》、《感染性疾病药物临床试验设计与实施》等专著的编写。