山西长治五金交电化工有限责任公司9·17事故报告公布,致1人死亡

山西长治五金交电化工有限责任公司“9·17”一般生产安全事故调查报告
2023年9月17日15时45分,长治市五金交电化工有限责任公司原办公楼装饰装修吊运水泥施工作业现场,发生一起物体打击事故,造成1人死亡。
经调查认定,山西长治五金交电化工有限责任公司“9·17”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
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一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.长治市五金交电化工有限责任公司
长治市五金交电化工有限责任公司原为山西省长治五交化批发公司,位于长治市潞州区西街街道长安街69号,2001年3月改制(改制前隶属长治市商业局),同年9月变更登记为长治市五金交电化工有限责任公司。2012年6月公司营业执照被吊销。2021年8月将公司办公楼及附属东西小楼和院落租赁给长治市长清置业有限公司。
2.长治市长清置业有限公司
长治市长清置业有限公司,成立于2017年5月3日,企业类型:有限责任公司,注册资本:贰佰万元,注册住所:山西省长治市城区解放西街28号1401-A,营业期限:2017年5月3日-2037年5月2日。经营范围:房地产开发(凭有效许可证经营);物业服务(凭有效许可证经营);会展服务;酒店管理;日用百货、五金机电、建材(国家限定产品除外)、装饰材料销售。(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动。)
3.山西水乐汇养生服务有限公司
山西水乐汇养生服务有限公司,成立于2023年7月31日,企业类型:有限责任公司,注册资本:伍佰万元,注册住所:长治市潞州区西街街道长安街66号。经营范围:许可项目:足浴服务;洗浴服务;住宿服务;生活美容服务;食品销售。(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。2023年7月8日开始交由长治市潞州区三维空间装饰有限公司进行装修。
4.长治市潞州区三维空间装饰有限公司
长治市潞州区三维空间装饰有限公司,成立于2021年4月26日,企业类型:有限责任公司,注册资本壹佰万元,营业期限:2021年4月26日至长期,注册住所:山西省长治市潞州区和平东街137号。经营范围:许可项目包括:住宅室内装饰装修;建设工程施工;建设工程设计(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目包括:安全技术防范系统设计施工服务;消防技术服务;信息系统集成服务;轻质建筑材料销售;电子产品销售;家用电器销售;制冷、空调设备销售;五金产品零售;金属材料销售;家具销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(二)事故发生单位安全管理情况
事故涉及的4个单位(长治市五金交电化工有限责任公司、长治市长清置业有限公司、山西水乐汇养生服务有限公司、长治市潞州区三维空间装饰有限公司)和施工队伍均未能加强租赁场所的安全生产管理,未能落实租赁场所具备安全生产条件所必需的资金投入,没有制定租赁场所上料装修作业施工方案,未对现场施工作业人员进行安全生产教育和培训,未制定安全生产隐患排查治理制度,未制定生产安全事故应急救援预案,没有开展生产安全事故应急救援演练,装修施工作业现场没有安全管理人员。
(三)事故发生经过  
2023年9月17日14时许,长治市潞州区三维空间装饰有限公司雇佣的包工头范某某电话安排张某某使用上料机往3楼吊运水泥。上料前,工人张某在一楼使用电镐挖下水沟。
15时30分,工人王某叫工人张某一块上料,工人张某某站在3楼消防楼梯出口平台操作上料机运行旋转按钮,工人张某、王某在办公楼西侧场地使用手推钢结构斗车运送第一车水泥(3袋)至吊装位。当吊至二层消防楼梯出口平台时,手推斗车手柄卡在平台下沿处,无法上升。工人张某某操作旋转按钮多次上下移动斗车,张某、王某配合向外拉拽绑在手推斗车上的缆绳,试图摆脱,但均未实现。15时45分,悬于空中的手推斗车突然失控极速下坠,连带设置在楼顶露台的上料机(电机、钢结构基座、吊臂)一起从高处砸下来,击中躲闪不及的王某头部。正在现场监工的长治市潞州区三维空间装饰有限公司法定代表人、总经理李某于15时55分拨打120急救电话。16时10分,长治市公安局潞州分局西郊派出所民警、120急救人员到达事故现场,确认伤者已无生命体征,潞州分局西郊派出所民警将伤者尸体运至长治市公安局法医解剖中心。
(四)事故现场情况
1.从楼顶坠落的上料机1位于办公楼西侧消防楼梯出口处(上料机钢结构基座最近距离办公楼西墙3米),吊臂和上料机钢结构基座呈西南至东北方向斜放,上料机基座倾翻,卷扬机油溢流在地面上,电机机壳破损。
2.坠落的手推钢结构斗车正向西侧竖立,斗内存放有3袋50公斤水泥(距离办公楼西墙2.6米)。
3.办公楼西侧施工围挡北门呈现喷射状血迹。
4.楼顶西侧露台事故上料机配重散落在距离楼顶露台西侧女儿墙约2米范围内。
5.楼顶西侧露台西南角设置有另外一台上料机(上料机2)。(型号、类型与上料机1不同)
6.事故点位于办公楼施工隔离围挡西侧。
7.上料配重水泥块显示重量为25kg。
8.上料水泥显示重量为矿渣硅酸盐水泥P-S-A32.5(旋窑)净含量50kg。
9.楼顶西侧露台上有两处砸痕迹,南侧砸痕距离女儿墙南端7.9米。
10.事故发生位置剖视图如下所示:
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特别说明:现场勘察情况因事故救援造成相对位置发生了变化,一定程度上不能完全真实反映事故发生时段的具体情形。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,直接经济损失125万元。
死者:王某,男,汉族,现年37岁,上料工,系山西省壶关县龙泉镇人,身份证号:14042719xxxxxxxx16。
二、事故应急处置情况
(一)事故报告情况
2023年9月17日17时11分,长治市潞州区应急管理局值班室接到西街街道电话报告,位于西街街道长安街69号的长治市五金交电化工有限责任公司进行装修作业时,发生一起吊装设备倾倒,导致1人被砸伤,经抢救无效死亡。接到事故报告后区应急管理局主要领导立即组织相关人员赶赴现场进行处置。2023年9月17日18时09分长治市潞州区应急管理局分别向潞州区委、区政府、长治市应急局电话上报。
(二)事故应急处置情况
事故发生后,现场人员立即拨打110报警电话、120急救电话,16时10分许,长治市公安局潞州分局西郊派出所民警、120急救人员到达事故现场,随后西街街道相关人员、区应急管理局相关人员先后赶赴现场处置。
(三)医疗救治和善后情况
16时10分许,长治市公安局潞州分局西郊派出所民警、120急救人员到达事故现场,确认伤者已无生命体征,潞州分局西郊派出所将伤者尸体拉至长治市公安局法医解剖中心。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
人的不安全行为:工人王某不听劝阻,擅自增加上料水泥数量,致使上料吊运初期配重虽然能满足受力平衡,但存于临界状态,手推斗车被卡后,拉拽缆绳增加上料机水平受力,是事故发生的直接原因。
物的不安全状态:上料机设置吊装位置不合理,且安装钢结构基座未使用地脚螺栓固定,作业过程中制动系统出现故障,吊物失控极速下坠,受力失衡被“拔出”从高空坠落,是事故发生的又一直接原因。
(二)间接原因分析
1.安全管理形同虚设。事故所涉及的4个单位一是均未依据《安全生产法》、《山西省安全生产条例》企业应当建立健全安全生产管理制度的要求,结合自身实际,编制企业安全生产管理制度和操作规程。二是对层层转包的工程项目未签订安全管理协议,明确各自安全职责。三是层层转包的各单位之间均未进行工程安全风险安全交底,开展施工作业前的安全培训。
2.作业管控针对性措施缺失。上料作业施工作业前,相关责任单位、责任人均未开展作业安全风险辨识,制订针对性的安全措施,对作业人员开展施工前的安全培训,并现场督促落实。
3.相关方(承租)管理失控。《安全生产法》第四十九条规定:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。
该装饰装修工程涉及的4个单位均未能提供对其承租相关方(下一级承租(承包)单位)日常监督检查资料。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国安全生产法》、《山西省安全生产条例》等法律、行政法规的规定,对事故有关责任提出以下处理建议:
(一)建议免于追究责任人员
王某,男,汉族,现年37岁,上料工,系山西省壶关县龙泉镇人,身份证号:14042719xxxxxxxx16。系李某雇用的装修作业人员,在山西水乐汇养生服务有限公司上料吊运装修过程中,擅自增加上料水泥数量,致使上料吊运初期配重虽然能满足受力平衡,但存于临界状态。其思想麻痹大意,安全意识缺失,冒险作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚人员
李某,长治市潞州区三维空间装饰有限公司法人,作为山西水乐汇养生服务有限公司装修工程承包人,未能加强施工现场的安全管理,没有制定装修作业施工方案,未对现场施工作业人员进行安全生产教育和培训,未制定安全生产隐患排查治理制度,未制定生产安全事故应急救援预案,没有开展生产安全事故应急救援演练,装修施工作业现场没有安全管理人员监督。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,建议由潞州区应急管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款。
(三)建议给予行政处罚单位
1.长治市潞州区三维空间装饰有限公司未制定安全生产责任制和安全管理制度,对“三违”现象未采取有效措施制止、纠正;对员工的安全教育培训不到位,造成岗位操作人员对作业现场存在的安全风险预见不足;未能督促员工正确有效佩戴劳动防护用品,导致“9.17”事故的发生。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款,第四十四条,第四十五条的规定,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,建议由潞州区应急管理局给予其30万元人民币的行政罚款。
2.山西水乐汇养生服务有限公司:作为建设单位,没有与承包装修施工单位长治市潞州区三维空间装饰有限公司签订专门的安全生产管理协议,明确各自安全生产职责,也未对装修施工单位长治市潞州区三维空间装饰有限公司的安全生产工作统一协调管理,定期进行安全生产检查,装修施工期间未安排专门人员进行现场安全管理,督促整改安全问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定,建议由潞州区应急管理局给予其5万元的行政处罚。
3.长治市长清置业有限公司:作为管理单位,未明确各自安全生产职责,也未对承租单位山西水乐汇养生服务有限公司的安全生产统一协调、管理,定期进行安全生产检查,装修施工期间未安排专门人员进行现场安全管理,督促整改安全问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定,建议由潞州区应急管理局给予其2万元的行政处罚。
4.长治市五金交电化工有限责任公司:未全面落实企业安全生产主体责任,对施工单位在生产作业过程中缺乏有效的监督。对事故发生负有管理责任,建议由市商务局依据相关法律法规依法对其分管领导和有关人员进行安全生产约谈。
5.长治市潞州区人民政府西街街道办事处安全生产工作不细不严不实,建议向潞州区委和潞州区人民政府作出深刻书面检查。
6.长治市潞州区住房和城乡建设局履行行业监管责任不到位,建议向潞州区委和潞州区人民政府作出深刻书面检查。
山西长治五金交电化工有限责任公司“9·17”事故调查组
(信息来源:长治市潞州区人民政府)