【马怀幸】逆转癌性恶液质临床技术路径

CACS源自患者的热量及营养素摄入吸收不足，以及中低度应激状态和肿瘤组织产生多种促分解细胞因子引起的宏量营养素代谢紊乱。进行性骨骼肌丢失致肌肉减少是引发CACS临床症状和不良预后的主要原因。CACS的患者机体及肿瘤产生的多种细胞因子和炎性因子，使骨骼肌的代谢平衡破坏，分解增加。单纯的营养支持难以逆转CACS，打击机体肿瘤负荷，有效降低肿瘤组织代谢活跃程度，代谢调节治疗控制机体炎性状态，是逆转CACS的关键。

由于CACS患者几乎无法耐受常规用法的抗肿瘤药物治疗，临床处置应遵循“综合性药物治疗的策略”，包括：抗肿瘤药物治疗、营养支持治疗、代谢调节治疗、调节与维护患者胃肠道功能、减症治疗、有氧运动和心理治疗。抗肿瘤药物治疗为CACS成功逆转提供保障， 营养支持和代谢调节技术做“支撑”，胃肠道的修复与维持是热量营养素输入通道“畅通”保障，心理药物治疗及有氧运动改善患者厌食和修复胃肠功能，减症治疗增加热量营养素摄入吸收、减少能量消耗及改善患者生活质量。

• 采用单药反应佳的细胞周期特异性化疗药物，以时相依赖注药方式注入药物，保证疗效并降低药物不良反应。据营养状态确定联合用药，选择两个细胞周期特异性化疗药物或周期特异性化疗药物和非特异性药物各一。患者营养状态情况显著好转，据情况调整至指南相关标准抗肿瘤药物治疗。
• 靶向治疗指征的患者不良反应相对较小，对无驱动基因靶向治疗指征的患者，同步化疗联合应用抗血管生成抑制剂。
• 相对于全身抗肿瘤化疗来说，免疫治疗近期不良反应相对较小，联合抗血管生成制剂或联合其他药物治疗时可作尝试。
• 对肿瘤细胞的生长增殖受激素影响的瘤种， 使用一些激素或抗激素类物质使肿瘤生长所依赖的条件发生变化。
• 对于分化程度高或一些对全身治疗不敏感或不能耐受全身治疗的CACS，选择局部方法。

营养代谢治疗满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，调节异常代谢、改善免疫功能。恶液质前期及恶液质期的患者，据评估结果及时予以营养支持治疗，预计生存不足2个月的恶液质难治期患者，不推荐足剂量的肠外营养支持，以维持水电解平衡及减症对症处理为主。营养支持首选是营养咨询，营养咨询+饮食仍不能满足需要时， 推荐口服营养补充（ONS），进而肠内营养，再进而肠外营养。大多数CACS会先予以膳食指导、肠内联合肠外营养支持治疗，待肠功能恢复，病人食欲好转，可逐渐增加肠内营养至完全停用肠外营养。临床常用ω-3 多不饱和脂肪酸 (ω-3 PUFA） 、糖皮质激素、孕激素、胰岛素、谷氨酰胺、支链氨基酸、核苷酸、沙利度胺、烟酰胺和左卡尼汀等。ω-3 PUFA降低IL-1、IL-6、CRP、TNF-α、 PMF、LMF 等多种炎症的表达及静息能量消耗，抑制蛋白酶体途径介导的肌肉蛋白分解，维持氮平衡，增加能量摄入、减轻胰岛素抵抗、高脂血症。建议使用中短效皮质激素短期内使用皮质类固醇提高食欲，更推荐甲地孕酮有效提高患者的食欲和体重。