伏立康唑是广谱的第二代三唑类抗真菌药物，是侵袭性曲霉感染和克柔念珠菌感染的一线治疗药物。该药在成人体内药代动力学特征为非线性，随着剂量增加，血药浓度显著升高。伏立康唑主要经CYP450 2C19代谢，并次要经CYP3A4和CYP2C9代谢，本身也是CYP3A4强抑制剂。
01 伏立康唑TDM适应人群
推荐意见：推荐对肝功能不全患者、联合使用影响伏立康唑药代动力学药物的患者、CYP2C19基因突变患者、发生伏立康唑药物不良事件或疗效欠佳的患者、重症真菌感染危及生命的患者进行伏立康唑血药浓度监测（1D-E，强推荐，极低质量证据-专家意见）。建议对除外上述情况的其他患者进行伏立康唑血药浓度监测（2B-D，弱推荐，中等-极低质量证据）
02 应监测峰浓度还是谷浓度？
推荐意见：伏立康唑进行血药浓度监测时，推荐监测稳态血药谷浓度（1B，强推荐，中等质量证据）。临床可操作性更强，谷浓度采血时间应为给药前半小时内。
03 血药浓度监测首次取血时间？
推荐意见：在给予负荷剂量时，建议伏立康唑血药浓度监测首次取血时间应不早于第５次给药前（第３天）（2D，弱推荐，极低质量证据）。在首日给予负荷剂量的情况下，伏立康唑血药浓度达稳时间分别为给药第2天末和第5次给药前（第3天）。有文献报道，在不给予负荷剂量情况下，对于一般状况的成人患者，伏立康唑血药浓度在第4-7天达稳。
04 目标血药谷浓度？
推荐意见：推荐伏立康唑目标血药谷浓度的下限为0.5mg/L，上限为5mg/L（1B，强推荐，中等质量证据）。与伏立康唑血药谷浓度<0.5mg/L相比，>0.5mg/L的患者拥有更高的感染治疗有效率。血药浓度＞5mg/L的亚洲患者拥有更高的肝毒性发生率（中等质量证据）。
05 何时应重复监测血药浓度？
推荐意见：调整伏立康唑剂量、患者发生伏立康唑药物不良事件或疗效欠佳、加用或停用影响伏立康唑药代动力学药物时，推荐应重复监测伏立康唑血药浓度（1E，强推荐，专家意见）。重复监测血药浓度时机应在调整伏立康唑剂量，或加用或停用影响伏立康唑药代动力学药物后第4-7天重复监测伏立康唑血药浓度。
06 如何调整伏立康唑给药剂量？
推荐意见：建议使用基于中国人群的群体药代动力学模型调整伏立康唑给药剂量（2E，弱推荐，专家意见）。
如伏立康唑稳态血药谷浓度低于目标浓度下限或疗效不佳，则建议伏立康唑维持剂量加量50%，然后根据血药浓度进行调整（2D，弱推荐，极低质量证据）。
如伏立康唑稳态血药谷浓度高于目标浓度上限且低于10mg/L，未发生2级或2级以上不良事件时，则建议伏立康唑维持剂量减量20%，后根据血药浓度进行调整（2D，弱推荐，极低质量证据）。
如伏立康唑稳态血药谷浓度高于10mg/L或发生2级不良事件，则建议伏立康唑停止给药1次，之后维持剂量减量50%，然后根据血药浓度进行调整（2D，弱推荐，极低质量证据）。
07 严重肝功能不全如何使用？
推荐意见：对于严重肝功能不全患者，不建议首选伏立康唑，必要时可权衡利弊并在严密监测血药浓度和肝功能情况下使用（2D，弱推荐，极低质量证据）。
08 严重肝功能不全应静脉还是口服？
目前尚无研究关注严重肝功能不全患者伏立康唑合适的给药剂型。对于其他患者而言，伏立康唑静脉和口服给药有效性和安全性无显著差异，尽管证据质量极低。由于理论上伏立康唑给药途径与肝功能并无直接联系，故未形成推荐意见。
09 年龄≤2岁患者如何给予伏立康唑？
≤2岁和2-12岁患者相比拥有相似的伏立康唑血药谷浓度和目标浓度达标率。然而，极少的研究关注了这一类患者合适的剂量，且这些研究报道的剂量存在较大差异，故未形成推荐意见。
10 伏立康唑使用过量应如何处理？
推荐意见：伏立康唑如使用过量，推荐对伏立康唑进行暂时停药处理和治疗药物监测，并对相关不良事件对症处理（1D，强推荐，极低质量证据）。
伏立康唑可经血液透析清除，然而清除量极其有限。伏立康唑主要经肝脏代谢清除，故水化无法加快伏立康唑的清除。伏立康唑亦无特效解救药物。故暂时停药、进行治疗药物监测和对不良事件对症处理是唯一能处理伏立康唑过量的方法。
11 如何处理常见不良事件？
推荐意见：推荐伏立康唑停药指征包括：ALT/AST/ALP/GGT任何一项超过5倍上限；总胆红素超过3倍上限；严重神经/精神障碍或视觉障碍，日常生活自理受限；皮疹面积超过10%体表面积，日常生活使用工具受限，需口服药物治疗（1E，强推荐，专家意见）。
建议伏立康唑减量的指征包括：ALT或AST超过3倍上限；ALP或GGT超过2.5倍上限；总胆红素超过1.5倍上限；中度神经/精神障碍或视觉障碍，日常生活使用工具受限（2E，弱推荐，专家意见）。
参照常见不良反应事件评价标准4.0对不良事件分级，对于肝功能异常、神经/精神障碍和视觉障碍推荐3级不良事件为停药指征，2级不良事件为减量指征。
12 伏立康唑有何配伍禁忌？
推荐意见：推荐伏立康唑注射液单独输注禁止与其他药物配伍（1E，强推荐，体外试验）。不推荐以下药物与伏立康唑在同一Y型管输注，如先后使用需冲管：两性霉素B普通制剂、头孢吡肟、环孢素、丹曲林、白消安、地西泮、柔红霉素脂质体、多柔比星普通制剂、伊达比星、米托蒽醌、莫西沙星、硝普钠、泮托拉唑、苯妥英、硫喷妥钠、替加环素（1E，强不推荐，体外试验）
13 除呼吸、中枢和血流感染外，还可用于哪些感染？
推荐意见：在病原菌敏感的前提下，建议伏立康唑可用于以下感染：真菌性角膜炎、真菌性眼内炎、真菌性骨／关节感染、真菌性腹膜炎、真菌性心内膜炎（2D，弱推荐，极低质量证据）。
罕见部位真菌感染尚无明确推荐的治疗方案。伏立康唑组织分布广，理论上能治疗大多数发病部位敏感菌的感染。然而，目前治疗罕见部位真菌感染的研究仅有病例系列和病例报告，且多联合了其他抗真菌药。对于本部指南建议的５种适应证，需密切监测伏立康唑治疗的有效性，效果不佳时需考虑替代治疗或联合其他抗真菌药治疗。
14 伏立康唑联用时剂量调整？
推荐意见：由于联用下列药物对伏立康唑产生显著影响，不推荐联用：依非韦伦（400mg qd）、利托那韦（400mg q12h）、贯叶连翘（圣约翰草）、利福平、苯巴比妥（1A-D，强推荐，高-极低质量证据）；司可巴比妥、异戊巴比妥（2E，弱推荐，专家意见）。
推荐伏立康唑与以下药物联用时，应增加伏立康唑剂量：依非韦伦（300mg qd）、苯妥英。此时伏立康唑维持剂量应调整为400mg q12h（1D，强推荐，极低质量证据）。
建议伏立康唑与以下药物联用时，应增加伏立康唑给药剂量：利福布汀、卡马西平、奈韦拉平。其中，联用利福布汀时，伏立康唑维持剂量应调整为350mg q12h（2D-E，弱推荐，极低质量证据-专家意见）
推荐伏立康唑与以下药物联用时应密切监测伏立康唑有效性及安全性：糖皮质激素、西咪替丁、（1D，强推荐，极低质量证据）；奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、口服避孕药、利托那韦（100mg q12h）、茚地那韦、阿扎那韦、沙奎那韦、利匹韦林、依曲韦林、银杏叶、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素（2B-E，弱推荐，中等质量证据-专家意见）。
15 对哪些药物产生显著影响？
推荐意见：伏立康唑对以下药物产生显著影响，联用时需密切监测以下药物的有效性和安全性：羟考酮、美沙酮、芬太尼、阿芬太尼、咪达唑仑、依曲韦林、依非韦伦、环孢素、他克莫司、西罗莫司、依维莫司、口服避孕药、硝苯地平、辛伐他汀、长春新碱、双氯芬酸、依托考昔、美洛昔康、格列美脲、华法林（1A-D，强推荐，高-极低质量证据）；替利定、丁丙诺啡、文拉法辛、唑吡坦、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、利托那韦、茚地那韦、阿扎那韦、沙奎那韦、利匹韦林、奈韦拉平、洛伐他汀、阿托伐他汀、麦角生物碱、布洛芬、甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、醋硝香豆素、地高辛、西沙比利、奎尼丁、特非那定（2B-E，弱推荐，中等质量证据-专家意见）
16 使用前是否测定CYP2C19基因？
推荐意见：目前尚未证明伏立康唑给药前测定CYP2C19基因型能在有效性、安全性和经济性方面获益。文献报道对于CYP2C19突变适合初始给药剂量均不一致，故未产生推荐意见。
参考来源：医药zs
参考文献：
[1] Chen K, Zhang X, Ke X, Du G, Yang K, Zhai S. Individualized Medication of Voriconazole: A Practice Guideline of the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society. Ther Drug Monit. 2018;40(6):663-674.
[2] 陈恳,张相林,克晓燕,等.《伏立康唑个体化用药指南》解读[J].临床药物治疗杂志, 2019, 17(3):7.DOI:CNKI:SUN:LCYW.0.2019-03-012.