作者 | 唐金玉李海林孙成虎

单位 | 上海杨思医院检验科

前言

血液“冷凝集”是由于感染、肿瘤等因素，刺激机体淋巴细胞克隆增长，产生冷凝集素，冷凝集素属于冷反应型红细胞抗体，当血液遇冷（小于32℃），这种自身冷抗体自发把红细胞聚集成团，进而影响血液循环，严重时可能导致器官功能衰竭，甚至危及生命。冷抗体类型最常见的为IgM型，也可见IgG、IgA型。

导致血液“冷凝集”的原因很多，常见支原体感染、病毒感染、淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等患者,可能发生“冷凝集”现象^[1]。冬天在实验室比较常见，但在其他季节也可出现。

血液“冷凝集”现象在血型鉴定中可能带来一定的困扰，红细胞聚集成团，引起正、反定型血型不一致。干扰以抗原抗体凝集法的血型实验，导致血型实验结果判断错误。

本例患者血红蛋白一周内降至32g/L，需要马上输血治疗，否则容易导致各器官功能衰竭危急生命。但是，患者的血液离体后，红细胞迅速聚集在一起，形成肉眼可见的凝块，患者血液出现“冷凝集”，无法查出患者血型，该怎么办？

下面，让我们来看看检验人怎样施展技艺让红细胞解聚，定出血型，成功给患者输上血。

案例经过

患者女，74岁，反复胸闷、气急10年，活动后明显，加重伴咳嗽3天，既往查心电图:窦性心律、ST-T改变、左心房损。平时口服保心丸等药物治疗。入院3天前开始出现胸闷气促加重，稍动气促明显，有咳嗽咳痰，黄白色粘痰，量多，不易咳出，无发热，无略粉红色泡沫痰等。

2024年4月9日，门诊拟“充血性心力衰竭、坠积性肺炎”收治入院。此次起病以来，患者神志清，精神萎，夜眠可，食欲差，进食少，小便可，大便不畅，近期体重无明显减轻。

患者入院检查结果如下：粪常规正常，转铁蛋白、隐血实验阴性。尿液常规干化学中尿胆原：弱阳性。血常规：白细胞：2.05×10⁹/L,红细胞：2.42×10¹²/L,血红蛋白：80g/L，血小板：187×10⁹/L。肾功能、电解质、心肌酶基本正常。

补体C3：0.29g/L、C4：0.11g/L轻度减低，免疫球蛋白G:20.5g/L, 免疫球蛋白A:5.19g/L轻度增高, 免疫球蛋白M正常。肝功能总蛋白60.1 g/L，白蛋白：20.5 g/L降低，其他无明显异常。病毒九项：除A型流感病毒29.26AU/mL（阳性），其他均阴性。

2024年4月16日，上午10时许，接到病区医生电话，该患者血色素不明原因下降至32g/L，要紧急治疗输血，这时是检验科最忙的时段，检验医生身兼数职（本院血库和检验科不分家），用“玻片法”初步检测了一下血型，抗A、抗B、抗D单克隆抗体试剂都凝集，检测结果：“AB型，RH血型阳性”，由于“AB”型血库不备血，需要马上通知司机班去血站拿“AB”型红悬液。笔者不放心，再次把血液对着灯光一照……

“咦！”“血液有小凝块！！差点把血型定错”吓了笔者一身冷汗。难道是血液凝集了？于是，通知临床护士：“血液有微小凝块，需要再抽一管血液，送至血库”。

可是，重新抽来的血还是在管壁形成粗沙粒一样聚集。这可怎么办，血液出现“冷凝集”了？如何定出患者血型?从业30多年的老师也没有遇到这种情况。大家一起开展“头脑风暴”。

于是，上机做一个血常规看看，显示：红细胞数与血红蛋白严重不匹配，（红细胞数的减少较血红蛋白下降更为明显），HCT假性减低、MCV、MCH、MCHC假性增高，MCHC达到728g/L（排除脂血，MCHC大于380 g/L用于识别和纠正冷凝集干扰血细胞分析结果^[2]），肉眼观察标本，管壁血液呈沙粒状。

大家最终决定把血液放在水浴箱半小时。半小时后，拿出来轻轻混匀，红细胞还是沙粒一样聚集！！放在显微镜下观察，红细胞紧紧地聚集在一起，丝毫没有分开的意思，按照以往经验，轻微的“冷凝集”放置37℃水浴箱30分钟，“冷凝集”有所缓解或者消失。

而此患者的“冷凝集”，37℃不能纠正，难道血液里存在高效价的冷凝集素？该怎么办？患者的血色素已经是危急值（<50g/L），而她的血型都无法确定，怎么进行下一步操作呢？如何定出患者血型、输上血，是目前必须解决地技术难题。

此时，科室同事各抒己见，最终一位同事说他做血常规遇到的冷凝集是用生理盐水置换血浆，给了笔者很大启发。

笔者抱着遇到疑难杂症探究到底的态度，立即上网查找资料。在血型鉴定中，如果患者体内存在高效价的冷凝集素，可能会导致红细胞凝集，使得原本应该呈现特定血型的红细胞被错误地鉴定为其他血型。

特别是当对高效价冷凝集素血液采取反向定型时，易将A、B、AB血型错误鉴定为O型。因此必须采取一些措施，例如血清吸收试验等方法来排除高效价冷凝集素的干扰，提高血型鉴定的准确性^[3]。于是笔者按照文献资料，立即行动。

一、先离心标本，洗涤红细胞。

离心后图片中，红细胞压积非常低，血浆呈浓稠的深黄色。

1、将试管放入离心机，离心力1000g，离心5分钟。

2、尽量吸出试管中全部的血浆于空试管中，留下管底的红细胞，加入在37℃水浴后等量的0.9%氯化钠溶液，轻轻摇匀，很难摇匀时，用一次性吸头，轻柔地吸、打数次。

3、再次放入离心机离心，重复上述操作，进行3次洗涤，红细胞均匀分散在生理盐水中。调制2%～5%的红细胞悬液，放入37℃水浴箱中保温，做血型鉴定备用。

制作完成的红细胞悬液如下图：

4、制备血浆：“冷吸附法”处理患者血浆，减少冷凝集素，用于后续的ABO反定型、抗体检测和交叉配血试验。

首先，选用献血者“O”型红细胞冷吸附患者血浆，去除冷凝集素：将洗涤好的献血者“O”型红细胞与患者血浆按照1:1的比例混合（血浆中的冷凝集素抗体会与O型红细胞表面的相应抗原结合，从而降低血清中冷凝集素抗体的浓度），置于4℃的冰箱内进行冷吸收处理（在4℃时表现出的凝集现象明显，冷凝集素抗体活性最高^[4]），放置1小时，每隔15分钟轻轻震荡，使红细胞与血浆充分混合。

1小时后，显微镜下观察红细胞地吸附情况，镜下红细胞有凝集现象，说明O型红细胞吸附了患者地冷凝集素（抗体），离心取上清液。将上清液（第一次吸附地血浆）再次进行以上操作，进行第二次冷吸附，吸取一滴在显微镜下观察，红细胞均匀分散，说明此时的冷凝集素（抗体）已经大大减少。

接下来，离心取上清液，将取得的上清液（即冷处理后的血浆）放入37℃的水浴箱里温浴15分钟，备用。

二、血型鉴定

分别用微柱法和试管法进行血型鉴定、不规则抗体检测。

1、将制备好的2%～5%的红细胞悬液分别加1滴到微柱凝胶卡A孔、B孔和D孔中。

2、将处理好的患者血浆加1滴到微柱凝胶卡的对照孔、Ac孔和Bc孔，然后在对照孔加入O型标准红细胞、Ac孔加入A型标准红细胞、Bc孔加入B型标准红细胞各一滴。

3、将微柱血型卡放入37℃温箱中，孵育15分钟后放入血型专用离心机，先900转离心2分钟，后1500转离心3分钟。观察结果。

4、同时做试管法，将制备好的2%～5%的红细胞悬液2滴加入到标记了抗A、抗B、抗D的玻璃试管里，分别加入2滴抗A、抗B、抗D试剂。将吸附处理后患者的血浆加入2滴到标有Ac、Bc、Oc的玻璃试管里，分别加入2滴A型标准红细胞、B型标准红细胞、O型标准红细胞。

5、放入37℃水浴箱中孵育15分钟，3000转离心15秒，观察结果。

6、不规则抗体检测：先在微柱卡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ孔中加入吸附处理后的患者血浆各1滴，然后各加入1滴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型标准红细胞于三孔中，放入37℃温箱中，孵育15分钟后用血型专用离心机离心，先900转离心2分钟，后1500转离心3分钟。观察结果。

结果如下图：

37℃ 红细胞 ABO血型鉴定

通过正、反定型，及对照实验，患者血型如上图结果。最终判定为：O型Rh+血型，血浆中有不规则抗体存在。O型标准红细胞试剂表面没有A抗原和B抗原，对照孔、对照管均未出现凝集，正反定型相符合，说明实验结果可靠。

三、交叉配血，患者输上救命血液。

交叉配血试验采用凝聚胺法以及微柱法，主侧加入冷吸收处理的血浆和献血者红细胞，次侧加入患者2%～5%洗涤红细胞和献血者血浆，进行交叉配合试验，在37℃下温浴10分钟后离心，结果显示:凝聚胺法以及微柱法的主侧与次侧均无溶血和凝集。

把4℃冰箱里拿出来的红细胞悬液放37℃水浴箱温浴30分钟，使血液复温，以及告知护士拿血及输血时做好保温措施，保持血液温度在37℃后输注^[5]，并一再嘱咐护士输血时速度要慢。

患者安全地进行了输血治疗，病情得到了明显改善。血压逐渐回升，心率趋于稳定，面色红润，四肢温暖。复查血常规结果显示红细胞计数和血红蛋白浓度有所上升。患者呼吸困难症状缓解，精神状态好转，生命体征平稳。

案例分析

患者4月9日入院时血色素80g/L，下降至4月16日32g/L。血色素一周之内掉了近50g/L，患者体内到底发生了什么变化？

从检查结果可以推断：粪便颜色正常，隐血试验阴性，可以排除没有发生急性消化道出血。既往无白血病等骨髓异常造血疾病，医生表示没有用特殊药物，只是抗感染、保心丸等常用药，可以排除因药物引起的急性溶血性贫血。

患者入院时的血浆呈黄色，较清，尿液呈黄色、清，可推断入院时患者没有发生血管内溶血的可能。一周之后的4月16日，患者的血浆呈现深黄色，总胆红素增高：35umol/L，结合胆红素增高：9umol/L，未结合胆红素增高：26umol/L，患者是否发生了血管外溶血可能？由于患者重度贫血，家属不同意进一步抽血检查，所以无法得到相应的证据。

患者A型流感病毒29.26AU/mL，阳性，正常人的血清中有冷凝集素存在，其效价一般在1∶16以下，不会造成血细胞出现凝聚^［6］。但在某些病理情况下，如支原体肺炎、病毒感染、传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病等，可能会出现高效价冷凝集素。

特别是老年患者，长期患有慢性疾病，当病毒感染时很容易导致免疫功能紊乱，尤其是那些有慢性淋巴增生疾病、感染和肿瘤潜在发病的老年人，冷凝集素的效价达到很高的水平，如原发性冷凝集素综合征中的效价可高达1:1000以上。

如果老年患者的冷凝集素效价明显增高，可能会出现一些临床症状，如溶血性贫血等。这是因为冷凝集素在低温下与红细胞结合，形成细胞凝集，从而在血液循环中引起阻塞。当温度上升后，这种凝集可能会分解，症状也会随之缓解。

总结

我们在处理一位74岁女性患者的输血问题时，遇到了血液“冷凝集”的罕见情况。这位患者因充血性心力衰竭和坠积性肺炎入院，血红蛋白急剧下降至危急水平，急需输血。然而，患者的血液在体外迅速出现红细胞聚集，形成凝块，导致血型鉴定困难。

检验科团队面对这一棘手问题，经过一系列尝试和讨论，包括使用置换血浆、37℃生理盐水洗涤红细胞、显微镜检查和查询相关资料，最终决定采用生理盐水置换血浆的方法来解除红细胞聚集，用4℃吸附法去除冷凝集素等方法，从而成功确定了患者的血型并完成了输血，挽救了患者的生命。

此案例展示了医院检验科在应对罕见、复杂医疗状况时的专业能力、团队协作精神和不断探索的精神。通过科学的方法和及时的干预，成功破解了“冷凝集”之谜，为患者提供了及时的救治。

参考文献

[1]王秀芹,司元全.强冷凝集对血常规检测结果的影响及处理措施的探讨[J].国际检验医学杂志,2018,39(05):617-619.

[2]谭家成,冯霞MCHC用于识别和纠正冷凝集干扰血细胞分析结果的价值探讨国际检验医学杂志2015，36,(5)

[3] 刘久波, 罗杰. (2015). 《实用临床输血手册》. 华中科技大学出版社

[4]张薇薇冷凝集素在交叉配血过程中的影响中国医药指南. 2022,20(35)

[5] 吴成志李仁杰张宇亮崔邦铨董成林徐灵输液加温器在含冷凝集素患者输注血制品中的应用海南医学. 2022,33(08)

[6] 胡海军探讨献血者冷凝集素阳性血液处理流程中国实用医药2019年12月第14卷第36期 China Prac Med, Dec 2019, Vol. 14, No. 36

挑战“冷凝集”：成功为患者输血挽救生命