编者按：近日，美国儿科学会（AAP）在权威期刊Pediatrics杂志上发布了一项重要临床报告[1]，对HIV感染者及HIV感染风险人群母乳喂养政策进行了重大调整。长期以来，AAP一直倡导HIV感染者避免母乳喂养，而此次更新建议则明确支持符合条件的HIV感染者进行母乳喂养。这一转变的依据在于，当HIV感染者接受有效抗逆转录病毒治疗（ART）且病毒载量维持在不可检测水平时，通过母乳喂养将HIV传播给婴儿的风险极低，不足1%。此次更新不仅立足于最新的科学研究结果，更充分体现了专家学者对HIV感染者及其子女健康更加全面和人性化的关怀，为这一特殊群体提供了更为广泛的支持与选择空间。
背景及依据
考虑到HIV可能通过母乳传播给婴儿，美国疾病控制与预防中心（CDC）自1985年起，便倡导HIV感染者避免母乳喂养[2-4]。而中低收入国家则提出了不同的策略。在资源有限环境中进行的研究发现，接受替代喂养的HIV暴露婴儿的发病率和死亡率增加，因此世界卫生组织（WHO）建议，在缺乏安全饮用水和可负担配方奶的环境下，应鼓励母乳喂养。最初，建议在婴儿6月龄时快速断奶（几天内）；然而，突然断奶（定义为在几天内突然减少母乳喂养次数）或过早断奶（在婴儿4～6月龄之前）会降低婴儿的无HIV生存率[5-7]。其他研究表明，母乳喂养期间的母体抗逆转录病毒治疗（ART）或婴儿抗逆转录病毒（ARV）预防可有效降低HIV传播给婴儿的风险[8-15]。
2016年，WHO指南建议母乳喂养至12～24个月，并为母乳喂养HIV感染者提供ART，为婴儿提供ARV预防[16]。相比之下，美国等高收入国家，一般都有安全且负担得起的配方奶和饮用水，营养不良及与呼吸道和胃肠道感染相关的死亡率也很低，因此长期以来更倾向于避免母乳喂养以控制HIV传播[17-18]。
然而，2023年，美国卫生与公众服务部妊娠期HIV治疗及围产期传播预防专家组（HHS专家组）更新了其指南，为希望母乳喂养的HIV感染者提供了指导性建议。这一决定承认了早期和更有效的ART在HIV感染者中的广泛应用，并更清晰地了解在病毒抑制的情况下通过母乳喂养传播HIV的风险[18]。
AAP更新建议
1. 儿科医护人员应了解HIV感染者所生婴儿在产前、产中和产后（包括母乳喂养期间）感染HIV的潜在风险。
2. 儿科医护人员应了解美国对所有孕妇进行常规HIV检测的建议。
3. 对于在当前孕期未记录HIV感染状态的临产或产后个体：
a. 尽快进行HIV检测，除非个人拒绝。
b. 如果HIV快速检测结果呈阳性：
i. 应讨论婴儿喂养方案。如果个人希望母乳喂养，应挤出并储存母乳，直到获得确认性HIV检测结果。在等待确认性检测结果期间，婴儿应接受配方奶或经认证的、储存的捐献者母乳。可以开始皮肤接触护理以维持母乳供应。
ii. 建议咨询儿科HIV专家（即，国家围产期热线），以确定是否需要对婴儿进行ARV预防。婴儿预防最好在出生后6小时内启动。
iii. 如果通过确认性检测排除HIV感染，则可以安全开始母乳喂养。
iv. 如果怀疑有急性HIV感染，在开始母乳喂养前，应进行HIV RNA PCR检测（如HIV病毒载量检测），作为确认性检测的一部分。
c. 如果HIV快速检测结果为阴性，可以开始母乳喂养。
d. 如果在分娩期间无法进行快速HIV检测或孕妇拒绝检测，医护人员应考虑感染HIV的潜在风险因素（如静脉注射毒品或高风险性行为）与尽早开始母乳喂养的获益。
4. 对于HIV阳性的孕妇和产后个体：
e. 医护人员应告知HIV阳性的父母，唯一消除婴儿产后HIV传播风险的婴儿喂养方法是完全避免母乳喂养。
f. 医护人员应探索并解决替代喂养（使用配方奶或经认证的、储存的捐献者母乳）的障碍，包括财务支持需求。
g. 医护人员应准备好为希望母乳喂养的HIV感染者提供咨询。咨询应包括以下内容：
i. 探讨想要母乳喂养的原因，并在可能的情况下提供指导以实现父母愿望（如与婴儿建立联系的替代方式，避免披露HIV感染状态公开的方法，无论采用何种婴儿喂养方式都要确认父母的角色）；
ii. 对父母进行教育，使其了解在整个母乳喂养期间HIV传播的潜在风险，并告知父母ART和婴儿ARV预防可显著降低但不能消除这一风险。
h. 对于经过全面咨询后强烈希望母乳喂养的HIV感染者，如果符合以下所有条件，则应支持母乳喂养：
i. 在孕早期或孕前开始接受ART；
ii. 有证据显示持续病毒抑制（HIV病毒载量＜50 copies/mL）；
iii. HIV感染者承诺坚持进行自身的ART并为婴儿提供ARV预防；
iv. HIV感染者有持续接受ART的渠道。
i. 建议多学科团队参与对HIV感染者母乳喂养的咨询和管理。例如，该团队可包括照护婴儿的儿科医疗人员、母乳喂养感染者的HIV照护和产科医疗人员、哺乳顾问和儿科HIV专家。
j. 医护人员应推荐以下策略，以降低通过母乳喂养传播HIV的风险：
i. 前6个月完全母乳喂养（不予配方奶或其他食物）；
ii. HIV感染者在整个母乳喂养期间持续接受ART，并保持检测不到病毒载量；
iii. 定期检测母乳喂养HIV感染者的病毒载量（如每1～2个月）；
iv. 与儿科HIV专家咨询婴儿ARV预防；
v. 在2～4周内逐渐断奶，而不是突然断奶。
k. 母乳喂养的婴儿应在出生后14～21天、1～2个月以及4～6个月时进行HIV核酸检测（如血浆HIV RNA或DNA PCR），然后在整个母乳喂养期间每2个月进行一次，断奶后4～6周和3～6个月进行一次。
l. 母乳喂养的婴儿在出生4～6周后接受延长ARV预防时，应定期筛查血液学和肝脏毒性，因为这些并发症可能与常用于婴儿预防的ARV药物相关（如可在婴儿开始接受预防时进行全血细胞计数和肝酶基线检测，并在2～4周后重复检测，只有在出现异常或有临床指征时才重复检测）。
m. 接受ART且处于病毒抑制状态的HIV感染者决定进行母乳喂养，不应成为将其子女转介至儿童保护服务机构的理由。
n. 不建议未接受ART或未持续接受ART的HIV感染者、没有持续检测不到HIV病毒载量的个体、或在孕期或产后期间新确诊的HIV感染者母乳喂养。对于不顾此建议仍选择母乳喂养的个体，应接受持续强化辅导，并与专家团队（如儿科HIV专家、社会工作者、伦理学家等）进行咨询，以一种文化上有效的方式让HIV感染者参与进来，力求同时解决他们和孩子的健康问题。
o. 接受ART但未达到病毒抑制的HIV感染父母，应避免咀嚼食物后喂给婴儿。这一建议应以文化敏感和非评判性的方式进行讨论。
5. 对于未感染HIV但存在HIV感染高风险的孕妇和产后个体（如注射毒品者或其性伴侣为HIV感染者且未达到病毒抑制）：
p. 应提供关于如果在母乳喂养期间发生HIV感染，HIV通过母乳传播给婴儿的潜在风险的咨询。
q. 应在孕期和母乳喂养期间经常进行HIV检测（如每3个月一次）。
r. 应提供有关HIV预防的教育，并提供HIV暴露前预防（PrEP）。
6. 如果怀疑母乳喂养期间发生急性HIV感染：
s. 在确认或排除HIV感染之前，婴儿不应食用该人的母乳。在获得确认性HIV检测结果之前，可将母乳挤出并储存。在等待确认性检测结果期间，婴儿应接受配方奶或经认证的、储存的捐献者母乳。可以开始皮肤接触护理以维持母乳供应。
t. 如果排除HIV感染，可以恢复母乳喂养。
u. 如果确认HIV感染：
i. 应停止母乳喂养；
ii. 婴儿应接受HIV检测，如果初次检测结果为阴性，则在母乳喂养断奶后4～6周和3～6个月进行后续检测；
iii. 建议向儿科HIV专家（即国家围产期热线）咨询关于婴儿暴露后ARV预防的决定；
iv. 进行母乳喂养的HIV感染者应立即关联相关照护并接受ART、社会心理支持和停止母乳喂养咨询。
参考文献
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