高乳酸血症应先分析原因，需要考虑以下四个方面：1. 组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解；2. 应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解；3. 肝功能异常导致乳酸清除障碍；4. 线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因，可通过改善循环来纠正。以呼吸科常见的脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症为例，总结抢救步骤如下：

一、针对脓毒性休克 ^[1]

1. 初始液体复苏：初始 3 h 内给予 30 mL/kg 晶体液，然后评估下一步液体量，初始目标为平均动脉压（MAP）达 65 mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液，而非生理盐水，同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。

有学者提出：在感染性休克的早期液体入量应该是正平衡，但 4 天后应适量减少，否则会增加病死率 ^[2]。临床观察到对于心源性休克的患者，大量补液易损伤左心收缩功能，导致肺水肿。因此，补液应结合具体情况，个体化控制液体入量。

2. 血管活性药物：对成人脓毒症休克患者，建议首选去甲肾上腺素作为升压药物，在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素（去甲肾上腺素剂量在 0.25~0.5 μg/kg/min 范围内）后 MAP 水平仍不达标的成人脓毒症休克患者，建议联合使用血管加压素。

3. 正性肌力药：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

4. 抗感染：立即抗感染治疗，尽量在识别后 1 小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。

二、针对呼吸衰竭严重乏氧，应立即气管插管行机械通气：

1. 氧合目标：尽量保证氧合，无需采取保守的氧合策略。

2. 对于脓毒症所致 ARDS 的成人患者：建议采取小潮气量通气策略（6 mL/kg），建议使用 30 cmH₂O 的平台压上限目标，建议使用较高的 PEEP。建议使用传统的肺复张策略，而非 PEEP 递增滴定策略。对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者，建议每天俯卧位通气超过 12 h。

3. 对脓毒症所致呼吸衰竭（无 ARDS）的成人患者：同样建议使用小潮气量通气。

4. 体外膜氧合建议：对脓毒症所致严重 ARDS 成人患者，常规机械通气失败时，建议在有条件且经验丰富的医学中心进行 VV-ECMO 治疗。

三、辅助治疗：

1. 对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者，建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松，剂量为 200 mg/d，每 6 小时静脉注射 50 mg 或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量 ≥ 0.25 mg/kg/min 至少 4 小时之后应用。

2. 对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒，不建议常规使用碳酸氢钠，但如果出现严重代谢性酸中毒（pH ≤ 7.2）以及急性肾功能不全，建议静点碳酸氢钠，剂量 150 mL 左右，如果 pH ≤ 7.1，剂量 250 mL 左右。

3. 肾脏替代治疗: 建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。

抢救高乳酸血症，只需掌握这 3 个步骤！