变“分蛋糕”为“挣工分”

——我市DIP付费改革有效降低医保支出切实维护基金安全

2020年，淮南被确定为首批国家级区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费改革试点城市。改革实施以来，我市围绕“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个工作目标，扎实推进DIP付费改革工作，在全市范围将对医疗机构单独定额下的按项目付费方式，转变为更加高效的DIP按病种付费方式,新的付费方式充分利用大数据优势，建立起规范化、精细化的医保支付管理体系。

群众看病就医费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构，其中医保基金支付约占医疗总费用的60%左右。传统上，医保基金采取“按项目付费”的方式，根据药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，计算出医保报销部分的费用，不超过年度医保定额的部分，医保基金直接支付给医疗机构。按项目付费优点是简单便捷，但也带来一系列问题，其中最突出的就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、患者权益和医保基金安全难以得到保证。

DIP付费后将“诊断+治疗方式”的组合作为支付单元，药品、耗材、医疗服务等项目从原来的收入变化为成本。医疗机构纷纷转变经营理念，主动控成本、强管理，向内部改革要效益的动力增强。自改革以来，我市不断优化病种分组目录，从2021年的4185组，扩增到2022年的4362组，再扩增到2023年的4640组，确保支付单元精准科学。医疗机构的时间消耗指数从2022年的1.03下降至2023年的1.02；费用消耗指数从2022年的1.04下降至2023年的0.96；医院CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）从2022年的0.9562上升至2023年的0.9735；三四级手术例数上升14.44%。医疗机构逐渐完成从“粗放式发展”到“精细化管理”的运营观念转变。

患者就医负担逐步减轻，就医便利性逐渐提高。2023年全市住院患者次均费用为6490.83元，比2022年的7398.52元下降了907.69元；2023年全市平均住院床日7.05天，比2022年7.42天下降了0.37天；2023年患者次均个人负担费用为1985.56元，比2022年的2170.93元下降了185.37元。特别是落实基层病种“同病同价”后，基层医疗机构收治患者的积极性提高，高等级医疗机构收治此类患者积极性下降，三级医院基层病种收治数量占比从改革之初的60%以上，逐步降低至现在的30%左右，有效引导了分级治疗，也方便了患者就近就医，节约了交通、住宿等社会成本。

医保基金使用效能进一步提升。经过支付方式改革，药品、耗材集中带量采购，落实基金监管长效机制等措施综合发力，我市逐步实现了医保基金收支平衡。2023年度职工医保统筹基金实现当期结余，居民医保可支付月数为9.92个月，位列全省前列。2023年度职工医保DIP结算率为100.51%，居民医保结算率为98.98%。通过科学的总额预算制定，满足了医疗机构的改革预期，引导医疗机构相向而行，逐渐形成了以医疗服务结果为导向的科学支付体系，既保证了医疗资源和医保基金得到充分使用，也保障了住院参保群众得到有效的治疗。

《淮南日报》视频版（2024年8月20日）

淮南日报全媒体记者贾静

配图汤波庞桂云

责编童飞飞

初审孙继奎

终审沈国冰

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