帕金森病(Parkinonson disease,PD)是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病^[1]。

一、脑深部电刺激简介

自从左旋多巴被用于治疗帕金森病(Parkinonson disease,PD)以后，毁损性功能神经手术几乎被摒弃。但是随着治疗时间的延长，左旋多巴治疗PD的缺点越来越明显。尤其是当患者长期使用该药时，其所致的症状波动和异动症(levodopa induced dyskinesia, LID)等运动并发症，给PD患者带来了更多的痛苦。

于是，在当时人们对于PD的病理生理有了更深的认识，加上手术技术的进步，功能神经外科手术重新得到显著的发展。慢性电刺激术，通常被称为“脑深部电刺激”(deep brain stimulation,DBS)。DBS具有可逆性、可调节性、非破坏性、不良反应小且疗效好等优点^[2]。

二、手术过程

1、DBS装置组成

脑起搏器有3个可植入的部分，包括刺激电极、延长线和脉冲发生器。

2、手术流程

颅内电极精准植入到预定神经核团是DBS成功的关键，这样才能保证患者术后的疗效。为了保证靶点的准确植入，DBS手术的标准流程是术前影像学定位、靶点的计算、术中电生理的记录、及术中疗效和副作用的评估。

(1) 影像学定位：术前影像学的定位通常采用头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)扫描并采集脑部的三维数据。计算靶点后，在术中通过立体定向头架将电极植入靶点位置。

(2) 术中电生理记录：头颅影像学是从脑部结构对靶点进行定位，均为目视靶点，可能会存在有误差。并且，植入的每根电极的尖端都有4个触点，医生要确保至少2～3个触点都植入在靶点的核团内，这就要求电极不仅需要被准确植入到靶点位置，还要使电极的尖端触点穿过靶点核团的长度≥5mm。如果只依靠头颅影像学则无法达到如此精确的定位。医生通过记录术中电生理，根据针道穿过不同的脑组织细胞时不同的细胞放电特点来确定最终植入电极的靶点位置^[2]。

(3) 术中临床评估：为了确保DBS术后的疗效，植入电极的同时最好进行术中临床评估。术中评估主要对每根电极的4个触点的疗效和副作用进行测试。PD除步态外的所有症状，均可以在术中进行评估。

肌强直一般对刺激的改善较快，而且不需要患者的主动配合，可以作为临床疗效评估的客观、可靠的指标。
震颤也可以作为评估疗效的指标之一，但是部分中晚期PD患者的震颤症状较轻，甚至没有。

三、植入靶点的选择

DBS治疗PD时的常用靶点有丘脑底核(subthalamic nucleus,STN)、苍白球内侧部( internal globus pallidus,GPi)和丘脑腹中间核(ventrointermediate nucleus,Vim)^[1]。

1、STN和GPi电刺激可以全面改善PD的三大主要症状（静止性震颤、肌强直、运动减少），还可以减轻PD左旋多巴治疗相关的症状波动和左旋多巴所致LID，但两者的对异动症的作用机制不相同。

STN DBS术后患者能够显著减少复方左旋多巴药物剂量，从而减少LID。其耗电量较小，术后患者药量可显著减少，对部分步态困难可能有效，目前PD患者更倾向于接受STN DBS治疗。PD中晚期可出现姿势步态异常，可在STN DBS术后短期内缓解，但长期疗效不理想。
GPi DBS是通过直接刺激作用改善LID，然而术后服药剂量减少不明显。但如果异动症较严重的PD患者通常可考虑采用GPi DBS治疗。

2、Vim电刺激对震颤治疗效果最明显，对其他症状的改善欠佳。

四、DBS的适应证和禁忌证

1、DBS的适应证

满足以下条件的患者才适合DBS治疗：

(1) 符合特发性的PD诊断。

(2) 年龄需小于75岁。

(3) PD病程≥5年，或严重震颤患者的病程≥3年。

(4) 存在左旋多巴所致的症状波动或LID等运动并发症，调整用药后改善依旧不佳。

(5) 曾经对复方左旋多巴有良好的效果，在术前的左旋多巴冲击试验改善率≥30%。

在DBS手术前，医生应该积极与患者及家属充分沟通，使患者有一个合理的手术预期：

DBS手术仅仅只能改善药物达到的治疗效果，最佳疗效不会超过药物的最佳效果；
DBS手术不能根治PD，术后疾病仍会进展；
不是所有的PD患者在DBS术后都能减少药量或者停药；
DBS手术不能解决所有症状，部分症状不能缓解。

2、禁忌证

满足以下任一标准的患者不适宜DBS治疗：

(1) 存在严重的抑郁或痴呆。

(2) 存在严重的精神异常。

(3) 既往有严重的脑外伤、脑卒中、脑部手术史以及影响手术STN核团定位的各种脑部疾病史。

(4) 存在严重的心、肺疾病导致不能耐受手术治疗。

(5) 合并有凝血功能障碍，药物难以控制的高血压、糖尿病等内科疾病。

3、影响DBS的因素

(1) 对左旋多巴类药物的效果：DBS术后的疗效与患者术前左旋多巴冲击试验改善率呈正相关。

(2) 患者的年龄：年龄较大的患者对DBS的疗效不如年轻的患者，通常显著改善术后生活质量的患者为65岁以下的患者。

(3) 步态困难：步态困难的患者应该在DBS术前进行严格的评估。如果对左旋多巴类药物反应良好的冻结步态患者在DBS术后，可能有改善；反之，则DBS通常无效。

(4) 既往接受过损毁术：只要患者没有在既往损毁术中损伤DBS的靶点核团，并且属于DBS的适应症，就可以接受DBS手术。

五、临床疗效

DBS可以显著改善中晚期PD患者的运动症状和运动并发症。

1、对帕金森综合征的改善

目前对PD运动症状的改善的评估主要采用UPDRS量表，尤其是第Ⅲ部分的运动评分。

2、对患者生活质量的改善

患者在DBS术后，运动症状和运动并发症可以得到显著的改善，术后的生活质量也会得到显著的提高。

六、DBS手术的副作用

DBS手术对患者脑部的创伤较小，手术的相关副作用也较少。主要分为手术相关、植入装置、刺激所致的副作用这3类。

1、手术相关的副作用

患者在围术期的意识错乱、感染、癫痫、脑挫伤，严重的患者可发生颅内出血（颅内出血的比例大约为1%～4%），甚至死亡。

2、植入装置的副作用

如电极重置、移位、皮肤损伤、装置故障等。由于随诊技术的不断改进，目前装置相关的副作用已经较少发生。

3、刺激所致的副作用

这是DBS术后最常见的副作用，如构音障碍、睁眼困难、体重增加、感觉异常、幻觉等。虽然DBS刺激所致并发症比较常见，但大部分经过调整刺激参数后可以逐渐恢复正常，一般不会给患者带来很大的困扰。（具体详见表1）

表1脑深部电刺激相关副作用（n=704）

PD作为一种复杂的神经退行性疾病，给患者及其家属的日常生活带来了沉重的负担。DBS作为一种创新且高效的治疗手段，其安全性和有效性在多年的临床实践中得到了充分验证。越来越多的研究证明，DBS有显著改善帕金森综合征和患者的生活质量的作用。随着技术的不断进步和临床经验的积累，DBS治疗帕金森病的前景将更加广阔，为更多患者带来希望与光明。

参考文献：

[1] 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组, 等. 中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版) [J] . 中华神经外科杂志,2020,36 (04): 325-337. DOI: 10.3760/cma.j.cn112050-20200217-00062

[2] 陈海波.帕金森病临床诊断新进展[M].北京:人民卫生出版社,2022.

编辑 | 麦麦

排版 | 麦麦

审核 | 暖暖

帕金森病的脑深部电刺激治疗（DBS）：植入靶点的选择+适应证+禁忌证