器质性疾病被误诊为精神障碍的案例在临床中十分常见,部分原因在于「诊断遮蔽」(diagnostic overshadowing),即临床错误地将躯体症状归因于精神障碍。
本例患者为年轻男性,主要表现为精神病性症状、认知功能严重下降及肌阵挛,最初诊断精神分裂症,最终确诊为亚急性硬化性全脑炎。
A先生,19岁,病程3年,隐匿起病,最初表现为淡漠、人格改变、学习成绩显著下降,随后出现单调幻听、幻触、肢体周期性抽搐,由右上肢逐渐发展至下肢,并在之后6个月内恶化。此后,患者出现步态障碍、手部意向性震颤及认知功能显著下降。
初步诊断精神分裂症。尝试使用多种抗精神病药治疗,疗效微乎其微,被转诊至本文作者处。
病史提示患者疫苗接种不全,7岁时有出疹性发热病史。完善神经系统查体,见双侧向下凝视麻痹,伴扫视缓慢及额叶释放征,上下肢齿轮样强直及双侧腱反射亢进,双侧足底屈肌反应阳性。体格检查见急骤而短暂的非节律性不自主运动,持续数秒,主要影响上肢及躯干,提示皮质下性肌阵挛。上述运动在休息及自主运动期间均可观察到,且对触觉及听觉刺激敏感。另可查及双手意向性震颤,步态缓慢,手臂摆动减少。
精神检查中,患者报告了与前相同的幻听及幻触。认知评估示注意力、执行功能、知觉运动能力及语言功能严重受损,言语流畅性及理解力差,无法读写。
开展一系列神经内科实验室及辅助检查,脑电图示周期性癫痫样放电,脑磁共振成像示左侧枕叶神经胶质增生,脑脊液检查示麻疹病毒IgG抗体滴度升高,印证了亚急性硬化性全脑炎的诊断。
除继续使用阿立哌唑治疗精神病性症状外,患者开始使用左乙拉西坦及左旋多巴管理神经系统症状。六个月后的电话随访中,患者仍在使用上述药物维持治疗,病情无进一步恶化。
诊断遮蔽指将患者的躯体症状错误地归因于精神障碍,造成潜在躯体疾病的诊断和治疗延误。临床表现复杂,与患者沟通困难,针对精神障碍的污名化态度,对精神障碍缺乏了解,诊疗时间紧迫,环境嘈杂混乱,以及「因医学无法解释的症状而频繁就诊」的标签,都是诊断遮蔽的高危因素。
当存在显著精神症状的患者同时存在以下征象时,应高度怀疑神经系统原发病的可能:
发热,与精神症状明显不成比例的体重下降 癫痫发作;神经功能缺损;异常运动;意识状态改变;紧张症症状 作为精神障碍不够典型,如起病年龄相比于其他患者明显偏小或偏大,精神症状不同寻常甚至「奇奇怪怪」 幻听之外的幻觉,如幻视、幻嗅、幻触或同时存在多重幻觉;带有误认色彩的妄想(如,Capgras综合征);严重认知损害 对抗精神病药极端敏感;精神科常规治疗无效
总之,针对同时存在精神症状及神经系统症状的患者,不带偏见地评估精神症状,不偷懒地完善神经系统查体,是正确诊断的关键之一。