肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。其和咯血均属于严重且可能致命的临床情况，而抗凝是肺栓塞的治疗基石，咯血可能是抗凝禁忌，治疗存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是临床一难点，应如何平衡两者关系？

一

咯血量如何定义？

首先了解咯血量是如何定义的，通常定义 24 h 内咯血＞ 500 mL（或＞ 100 mL/次以上）为大量咯血，＜ 100 mL 为小量咯血，100~500 mL 则为中量咯血。但临床上有时难以准确评估咯血量，因为咯血时可能会混有部分痰液/唾液，其次患者咯出来的血量并不一定等真实反应其肺内的出血量，如弥漫性肺泡出血时有部分甚至大部分淤滞于肺内，未能及时咳出。

因此，有人把大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量 ^[1]。

二

肺栓塞为什么会咯血？

肺栓塞之所以出现咯血主要涉及以下原因：

1. 急性肺栓塞所致咯血: 由于栓子脱落堵塞肺动脉形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滞，引起肺组织水肿及血液外渗，进入肺泡后可经由支气管/气管咳出，便表现为咯血。通常以痰中带血/少量咯血为主。

2. 慢性肺栓塞所致咯血: 目前认为慢性肺栓塞（包括 CTEPH）患者出现咯血可能与支气管动脉侧支循环形成存在相关性。因为反复性肺栓塞或肺动脉血栓形成会导致肺循环血流动力学改变，引起肺灌注血管结构重构，从而形成侧支循环，其中支气管动脉-肺动脉瘘是慢性肺动脉栓塞最常见的侧支循环，可能是导致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因。咯血量通常表现为中-大量咯血。

国内文献 ^[2]曾报道过慢性肺动脉栓塞后咯血的主要原因可能与支气管动脉-肺动脉瘘存在相关性；Thomas 等 ^[3]亦曾报道 1 例大咯血患者经肺动脉及支气管动脉造影检查后考虑为慢性肺栓塞，且进行右心导管监测，测得肺动脉平均压力为 24 mmHg，后证实大咯血是由大量支气管动脉侧支循环所致。

3. 肺栓塞合并其他咯血相关疾病：

如当肺栓塞合并肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、肺真菌病等疾病时，均存在咯血可能性，目前国内外关于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文献报道不多见，多以个案及小样本研究为主。病因不同，咯血量不同，从少量至大量不等。

三

咯血时到底能不能抗凝？

正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而该问题并非能一概而论。需要对不同咯血原因进行分析，据此来指导是否需抗凝治疗。

1. 急性肺栓塞

急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中带血/少量咯血为主, 如果证实咯血归因于急性肺栓塞，那么应针对原发病进行积极治疗，也就是说应以抗凝治疗为主。

有同行可能担心抗凝治疗后的出血风险增加，因而采取减量/停用抗凝剂或延迟抗凝治疗的「保守策略」，反而导致病情加重。而实际上临床上已证明抗凝治疗后急性肺栓塞患者的咯血症状是会得到有效缓解的 ^[4]，应积极给予足量抗凝治疗，不应减少抗凝剂量。

2. 慢性肺栓塞

慢性肺栓塞（包括 CTEPH）患者通常需要终生抗凝治疗，其一旦发生咯血常表现为危及生命的中至大量咯血，而反复停用抗凝药物则有加重慢性肺栓塞（包括 CTEPH）的风险，因此治疗难度系数较高。原则上其咯血急性期不应再继续进行抗凝治疗，同时动态凝血指标、使用相关止血药等，亦可根据具体情况选择球囊封堵、血管栓塞术等介入处理。

3. 合并了其他导致咯血的疾病

肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病时，因咯血量不一，咯血来源不一，抗凝剂及促凝血药物的应用尚无统一定论，但总体原则应是中-大量咯血时，禁用抗凝剂，多以病因治疗、止血治疗为主。

例如肺栓塞合并肺结核引起咯血时应即刻进行抗结核治疗，待咯血症状好转后再予以小剂量低分子量肝素试探性抗凝治疗，而后视具体情况缓慢过渡到常规抗凝剂量；又如肺栓塞合并支气管扩张伴咯血的患者，建议待咯血停止 3 天后再予以抗凝治疗。

需注意的是：出现任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的咯血量都应禁用抗凝剂。

四

急性肺栓塞伴咯血时如何抗凝？

如咯血证实为急性肺栓塞所致，建议抗凝治疗优选普通肝素。因为普通肝素起效快，半衰期短，可根据患者的情况变化随时调整抗凝剂量。使用普通肝素治疗期间应密切监测 APTT，开始治疗后的最初的 24 h 内建议每 4~6 h 监测 APTT, 根据 APTT 调整剂量（下图）^[5]，使 APTT 在 24 h 之内达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。

图源：参考文献 ^[5]

随后根据咯血量相应调整 APTT 值，即咯血量较大时，APTT 值在目标范围内应控制的相对较低，咯血量较小时，APTT 值可适当较高。

如患者咯血情况较稳定，根据指南提出相应治疗时机可切换口服抗凝药物。在选择口服抗凝药物时，达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药物相比华法林可能出血风险更小。

五

急性肺栓塞伴咯血时能用止血药吗？

对于咯血是否应给予止血治疗，根据患者的咯血量，可酌情减量或局部使用不增加血栓风险的血管收缩剂、细胞膜稳定剂等止血药物。

如：卡络磺钠/卡巴克络不引起血栓增多，而是通过降低毛细血管通透性、增强受损毛细血管收缩，理论上对急性肺栓塞无不利影响；普鲁卡因、酚妥拉明等通过降肺动脉及支气管动脉压而达到止血，这些不影响体内凝血的药物亦可考虑使用；

需警惕的是部分止血药物可导致血栓栓塞加重，应予以避免。如：氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纤溶药物应禁止使用，酚磺乙胺因有增强血小板聚集性和黏附性而慎用。

小结

1. 咯血量有时难以准确估计，不应仅仅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均视为大咯血；

2. 肺栓塞、咯血同时存在时，咯血来源是由急性肺栓塞还是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，应仔细进行甄别；

3. 咯血时是否应进行抗凝，应根据不同原因进行具体分析，如证实为急性肺栓塞所致咯血，严密监测，足量抗凝；

4. 急性肺栓塞伴咯血时，抗凝治疗优选普通肝素，密切监测 APTT；

5. 急性肺栓塞伴咯血时，应避免选用增加血栓风险的止血药物。

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参考文献：
[1] Ｒadchenko C，Alraiyes AH，Shojaee S．A systematic approach to the management of massive hemoptysis[J].J Thorac Dis，2017，9 (Suppl 10) : S1069-S1086.

[2] 李文涛, 王建华, 欧阳强, 等. 肺栓塞合并支气管动脉-肺动脉瘘导致咯血的介入治疗 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2006(01): 52-54.

[3] Thomas CS, Endrys J, Abul A, et al. Late massive haemoptyses from bronchopulmonary collaterals in infarcted segments following pulmonary embolism[J]. Eur Respir J, 1999,13(2):463‐464.

[4] 樊静雯, 叶晓华, 乔力松等. 伴有咯血的肺血栓栓塞患者临床特征及住院期间预后分析 [J]. 中国实用内科杂志,2019,39(08):690-693.

[5] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组．肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]．中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.

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肺栓塞合并咯血：什么情况下必须先止血？什么情况下可直接抗凝？