福州台江：探索1+1+1+N健康生态产业圈，建立全方位慢病和亚健康管理机制

8月12日，在台江区义洲街道社区卫生服务中心，医生俞彩凤正做着骨质疏松患者的病例记录与整理，这些病人同时享受家庭医生签约服务，是慢性病一体化门诊的“老病号”。

俞彩凤告诉记者，在首场活动之后，这半年她主要的工作是收集和整理日常遇到的骨质疏松患者病例，有困难有问题马上就可以通过线上、线下进行咨询解决。

今年3月义洲中心活动现场，俞彩凤跟随邱磷安边诊疗边学习

慢性病一体化门诊试点建设是为了解决老年人在社区就诊时因诊疗场所功能区域分散，来回奔波开药、检查、治疗导致就医体验感不佳的问题，今年5月，高血压病、糖尿病等慢性病患者无需过多走动，在一个楼层就能够享受全周期、一站式、规范化健康管理服务。

自启用以来，已累计接诊患者3303人次，群众就医体验得到显著改善。

该中心张娟惠主任介绍道，将骨质疏松特色专科建设与慢性病一体化门诊试点结合起来，是中心的一种尝试，计划两者结合，串联起家庭医生签约、基公卫服务，更可以为居民个性化定制慢病和亚健康管理。

这样的尝试源于台江区正在探索建立的1+1+1+N健康生态产业圈，台江区在全市率先实施“积分制”家庭医生签约服务，打造了全市首批“慢病一体化门诊”，目前已组建79个“1+1+1+N”家庭医生服务团队（即1名全科医生、1名社区护士、1名公卫医师和N名上级医院健康顾问）。“2024健康行走基层”项目便为N的其中之一。

基层的问题在于全科医生没有自己的标签，树立不了品牌。但“2024健康行走基层”项目召集了风湿科、呼吸科、外科、中医科等多个专科医疗专家，通过定期开展公益活动、培训讲座、专科帮扶、科普资讯发布等，把医疗资源下沉，形成合作或带教关系，“原先是我们去求人家来坐诊，他的模式是帮我们提升能力，树立每个社区中心的专科品牌，不仅立权威，更是提水平。”张娟惠主任说。

通过一场场活动，三甲医院的专科医生团队与台江区10家社区卫生服务中心建立起沟通联络的机制，建立了医生社群，不定期地举办线上培训，专家团队在群内答疑解惑，把最新的诊疗指南带到基层。

当前，此项目已覆盖整个台江区，探索构建契合《健康中国 2030》的慢性病与亚健康管理的健康生态圈，为家庭医生签约重点人群提供定制式的早期癌症筛查及慢性病健康管理服务，并针对辖区居民进行建档立卡工作，建档率达 91.15%，将患者留在基层。

大道路打通了，每条道路上的支点也需要撑起来。提升民营医疗机构能力，增加社区卫生服务站的惠民服务项目，是台江卫健局下一步的计划。

据了解，目前台江区共323家医疗机构，其中12家为公立医疗机构，剩下311家全部是民营机构，其中，22家社区服务站在社区卫生服务中心的统一管理下，同样承担了许多公共卫生的职责。

8月14日，记者来到以中医药为特色医疗服务的台江区义洲街道浦东社区卫生服务站，还没走到目的地便闻到阵阵艾炙香气。

服务站医生正在为患者做三伏灸

“我们站里总共3位医生加1名护士，需要管理5000多人，包括体检、居民健康随访等，14项基本公卫服务至少需要承担8项。”负责人陈珊的苦恼也源自于此，他们与公立医疗机构不同，除公卫服务外，他们需要更多医疗服务项目才能经营下去。

从她自身而言，除了希望能有更多的培训机会，更希望有针对性地带来一些新的项目、技术或产品，为社区卫生服务站的医疗服务增添新的特色。

值得一提的是，目前“2024健康行走基层”项目已建立50多个社群，未来计划依托各医疗机构自有病友社群，加入专科专家或助手，为社区居民带去公益性、精细化、个性化、近距离的下沉服务。

台江区卫健局通过强基础、立权威、提水平、建生态的一系列有力举措，不仅显著提升了基层公共卫生服务能力，还使得家庭医生签约服务质量与居民满意度实现了质的飞跃。未来，台江区将不断深化医疗卫生体制改革，让每一位居民都能享受到更加优质、便捷的健康服务。