8月17日，云南省医学会2024年肾脏病学分会学术年会在云南省红河哈尼族彝族自治州建水县开幕。中华医学会肾脏病学分会候任主任委员、复旦大学附属中山医院丁小强教授在会上围绕“血液透析患者容量和血压管理”这一讲题，从血液透析患者容量和血压的特点、评估、管理3方面进行分享。
复旦大学附属中山医院 丁小强教授
随着医学的进步，血液透析技术在终末期肾病的治疗中获得了显著发展，成为肾脏功能替代最为重要的手段。对于血液透析患者而言，容量和血压的管理始终是关键问题。有效控制容量和血压是预防血液透析患者心脑血管并发症，改善生活质量和预后的重中之重。
血液透析患者的容量和血压存在特有的周期性变化。透前容量负荷达到最高水平；随着血液透析的进行，容量负荷逐渐减轻，理想状态下透后处于容量平衡；在之后的透析间期，容量负荷再次逐渐增多，这就是血液透析患者容量的周期性动态变化。同时，血液透析患者透析期间和透析间期的血压也会受到容量波动的影响而呈现周期性变化。
血液透析患者这种周期性容量变化会引起急性和慢性心血管应激。反复容量失衡会导致慢性容量过负荷。研究表明，无论透前还是透后，高血压患者的容量负荷均高于正常血压患者。随着透析间期容量负荷的增加，患者的血压也逐渐升高。容量负荷越高，患者透前和透后血压越高。容量过负荷短期会引起高血压，同时会造成血管硬化和心房扩大等。长期容量过负荷则会导致心室重构、心血管及全因死亡风险增加。此外，还会导致全身靶器官损害。
高超滤同样会引起全身的多靶器官损伤，导致透析中低血压和左心室重构、亚临床心肌缺血、脑血管事件、残余肾功能下降等，增加心血管和全因死亡风险。研究已证实，高超滤与死亡风险增加相关。2006年DOPPS研究发现，超滤率（UFR）＞10 ml/（h·kg），死亡风险增加9%；2007年意大利研究显示，UFR每增加1 ml/（h·kg），死亡风险增加22%；2011年HEMO研究证明，UFR＞13 ml/（h·kg），全因死亡、心血管死亡及住院风险增加；2016年LDO数据研究发现，无论UFR阈值如何，UFR越高，死亡风险越高。
此外，有研究表明，超滤率相关的死亡风险受多种因素影响。不同超滤率相关的死亡风险取决于体重；由于男性和女性对容量变化的敏感性不同，相同超滤率下，女性死亡风险更高；高龄、大体重和透析龄短的患者高超滤增加死亡风险更显著；新入血液透析频繁高UFR患者比无频繁高UFR患者预后差；透析中收缩压变异性大与全因和心血管病死率增加相关。因此，针对不同的风险特征来调整及实施个体化超滤，从而平稳地达到容量平衡，可增强血液透析的安全性和疗效。
传统的容量评估依赖于临床观察和实验室检查，但这些方法往往存在误差。近年来，随着无创监测技术的发展，如生物电阻抗、肺超声、超声心动图和生物标志物等，容量评估的准确性和实时性得到显著提高。虽然目前尚无统一、公认的评估标准，但这些方法相互结合能较好地反映容量状态，为制定个体化的治疗方案提供有力支持。
表1 容量评估方法
基于此，提出血液透析患者三级容量评估体系：应用多节段电阻抗技术反映患者体液总量和分布；用NT-proBNP反映有效血容量；应用动态超声心动图反映有效组织血流灌注情况。
血液透析患者容量控制遵循“4D原则”，即：Diet——饮食，Dialysis——透析，Dry weight——干体重，Drug——药物。
1.饮食
血液透析患者饮食中限盐有助于纠正低血压和高容量状态，膳食中盐摄入量较高的患者病死率也相对更高。
2.透析
研究显示，长时透析可降低血液透析患者死亡风险；增加透析频次（如6次/周较3次/周），可降低心血管并发症和死亡风险。此外，设定个体化超滤率对于血液透析患者容量的管理也至关重要。
3.干体重
对于血液透析患者的血压管理而言，设定最佳干体重至关重要。此外，强化容量控制有助于降低血压、改善左心室重构。
4.药物
利尿剂可降低血液透析患者心血管死亡及全因死亡风险，且有利于患者体重的控制；α-1肾上腺素能受体激动剂有助于减少透析中低血压的发生。对于降压药的选用，主要考虑其是否可被透析清除。血液透析患者应选择不被透析清除的药物，如钙离子通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、αβ受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。而血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂可被透析部分清除，不建议血液透析患者选用。
整理自云南省医学会2024年肾脏病学分会学术年会丁小强教授讲座