作者 | 贾碧野

单位 | 西安医学院第二附属医院

前言

在日常检验工作中，心肌酶谱:肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH),是心肌损伤的重要指标，对急性心肌梗死的早期诊断有一定的意义。它的升高就一定是心肌损伤吗？答案是“NO”, 由于心肌酶广泛存在人体各组织器官中，缺乏特异性，心肌酶谱异常也提示其他疾病的诊断信息。事出反常必有妖，让我们一起揭秘心肌酶谱异常升高的原因？

案例经过

门诊病历：2024 年 5 月 22 日，患者，男，68 岁，主诉“全身多处疼痛 1 天”，1 天前无明显诱因出现全身多处疼痛，左侧腰部、背部及心前区抽痛，阵发性，深呼吸加重，无明显胸闷、气短、心慌，无咳嗽、咳痰，无发热，外用云南白药喷雾后稍减轻，为求诊治来院就诊于全科医学科。既往慢性胃炎。查体：BP:130/78mmHg，皮肤无皮疹，心前区稍压痛，心脏查体无异常。辅助检查：心肌四项，心电图。心肌四项检查结果如下：

这份结果思考两个疑问：

（1）LDH、a-HBDH 升高显著，而 CK 正常，CK-MB>CK 倒置， CK 是真的正常还是底物耗尽，值太高了未测出来？是心肌损伤？

（2）LDH、a-HBDH大幅度升高，什么引起升高，心脏疾病还是其他疾病？

带着这两个疑问：首先复查样本，无溶血、脂血情况，查询门诊病历，当时该患者只有心肌四项，心电图检查，结合患者病史及体征，心前区稍压痛，考虑心脏疾病可能性较大，心衰或者心肌损伤？联系患者找医生申请心肌损伤和心衰标志物，联系医生说明情况，将第一次结果口述给医生CKMB 危急值，等待复查结果，医生申请心肌损伤和心衰标志物，心脏彩超。

复查结果：稀释5倍，与第一次结果相一致，排除底物耗尽，导致高值未测出情况，复查后发出报告。

结果：心肌损伤和心衰标志物阴性，心电图，心脏彩超结果正常，暂排除心脏疾病，这也说明 CK 是真的正常，但疑问仍没有合理解释，是什么原因引起 LDH、a-HBDH 大幅度升高，又是什么原因引起CK-MB>CK？

CK-MB>CK原因:有无CK-BB和巨CK存在。LDH 在人体中分布非常广泛，心、肾以 LDH1 为主，LDH2 次之，肺以 LDH3、LDH4 为主，骨骼肌以 LDH5 为主，肝以 LDH5 为主，LDH4 次之。考虑其他疾病，自己加做 AST、ALT、CREA，是肝脏？肾脏？肺部疾病？肿瘤？都会引起升高。

结果提示肝脏AST、ALT轻度升高，将结果与临床医生探讨沟通，为接下来诊断提供方向和思路。四天后医生给我反馈：患者诊断肺癌、肝转移癌。

住院病历：该患者当天收入全科，家族史：哥有“肺癌“病史，辅助检查：胸部+肋骨 CT 示左侧第 2 后肋、第 6 侧肋骨折，不排除病理性骨折，右侧第 2 前肋不全骨折可能，2.左肺上叶占位，恶性可能性大，伴阻塞性肺炎、肺气肿，建议增强及支气管镜检查；纵隔内多发肿大淋巴结；3.肝内多发低密度灶，占位可能，建议腹部 CT 平扫+增强扫描。

胸部+上腹部平扫，增强+三维重建结果：左肺上叶占位，考虑肺癌，同上 2，胸 8、11椎体及胸 11 左侧椎板低密度灶转移暂不除外，建议复查，3.肝内多发占位，考虑转移瘤，门静脉右支部部分分支显示不清，受侵可能，建议复查。

肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶(NSE)：85.45ng /ml；鳞癌细胞抗原(SCCA)：2.52 ng/ml；细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：76.80 ng/ml；癌胚抗原：5.47 ng/ml ；FDP:8.48ug/ml，D-二聚体：1091ug/L。

胸外科会诊建议可行肺部占位穿刺活检，转科处理。行支气管镜检查+活检，病理结果回报：中分化鳞状细胞癌。

案例分析

回顾整个病历患者诊断：肺癌、骨转移、肝转移，这对于 CKMB>CK,LDH、a-HBDH 大幅度升高，有了合理解释。有文献报道，血清CK-MB/CK≥ 30%的原因分析，位居前4位的疾病有肿瘤、炎症、心血管疾病和脑血管疾^[1],恶性肿瘤患者血清中可能存在巨CK2^[2]。

有学者认为，LDH 水平升高通常与多种癌症类型的预后不良和治疗耐药性相关^[3]，非小细胞肺癌组织中乳酸脱氢酶-5（LDH-5）过度表达与肿瘤缺氧、血管生成因子产生和不良预后有关^[4]。

总结

从心肌酶四项提示线索逐一进行分析诊断，也是没有错过这个线索才诊断出肺癌、骨转移癌、肝转移癌。检验工作中不只是细心的发现疑问，有疑问的地方，就是我们需要深入探讨的地方，同时需要加强与患者和临床医生沟通，成为医生的“侦察兵”。痛定思痛，如果早一点发现呢？患者属于“肺癌”筛查高危人群，如果在原位癌时通过肿瘤筛查出来，会有良好预后。我们肩负着科普宣传，希望通过健康科学的信息传递，科学防癌。

参考文献：

[1]马骢,李艳君,王海东,等.血清CK-MB/CK大于30%的病因分析[J]. 临床检验杂志, 2003, (03): 174.

[2]吴晓明,胡承章,李宁,等.血清CK-MB与晚期肿瘤患者心功能的相关性及其对预后的判断[J].癌症, 2005, (04): 506-508.

[3]Claps G, Faouzi S, Quidville V, et al. The multiple roles of LDH in cancer[J]. Nat Rev Clin Oncol, 2022, 19(12): 749-762.

[4]Koukourakis MI, Giatromanolaki A, Sivridis E, et al. Lactate dehydrogenase-5(LDH-5) overexpression in non-small-cell lung cancer tissues is linked to tumour hypoxia, angiogenic factor production and poor prognosis[J]. Br J Cancer, 2003, 89(5):877-885.

层层揭开，心肌酶谱异常的原因