刊物介绍
《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院/华侨华人研究院/21世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。
本文作者：郑玥
本文审阅：王磊
引言
美国生物制药公司吉利德（GILEAD）近日宣布，其研发的来那卡帕韦（Lenacapavir）在一项关键的3期临床试验中，展现出了100%预防艾滋病毒感染的有效性。随着医学技术进步，艾滋病毒似乎不再是四十年前引起人们巨大恐慌的死神代名词：通过药物治疗，感染者完全可以像正常人一样生活。然而，通过对比法国与马达加斯加的艾滋防治轨迹发现，发展中国家与发达国家仍存在着明显的艾滋病不平等问题。目前，传统的发达国家供资援助模式并不足以满足发展中国家的抗艾需要。在该背景下，发展中国家的自身能力建设和公共卫生领域的南南合作框架搭建是重要应对之策。
一、对比——法国与马达加斯加：
相同的感染比例，迥异的生存空间
法国曾是欧洲发达国家中艾滋病报告病例最多的国家，一度排在世界第七位。与此同时，马达加斯加的艾滋病报告病例曾长期处于撒哈拉沙漠以南非洲国家中的最低点。目前，在世界卫生组织公布的官方数据中，法国与马达加斯加成人感染艾滋病毒的比例分别为0.3%和0.4%，差距并不明显。然而，现实中两国防治艾滋病的走向却截然不同，引发对世界防治艾滋病新鸿沟的担忧。
法国于1990年成为欧洲艾滋病肆虐最严重的国家。然而，法国一系列的公共卫生政策成功控制住了艾滋病毒的传播。目前，84%的艾滋病患者对自己的病症知情，90%知道病情的人正在接受抗逆转录病毒治疗。90%接受药物治疗的人携带的病毒被抑制经过二十余年的努力，法国新感染艾滋病毒的人数已基本稳定下来，并在此基础上制定了《2017 - 2030年法国性健康国家战略》，拟定了到2030年终止艾滋病在法国流行的目标。与法国的艾滋防治历史不同，马达加斯加在历史从并未出现过大规模的艾滋病流行危机。由于隔绝于非洲大陆的地理位置，该国基本上躲过了20世纪80年代席卷撒哈拉沙漠以南非洲的第一波艾滋病浪潮，这为在艾滋蔓延之前在马达加斯加建立完善的预防方案争取了宝贵的窗口期。但数据显示，马达加斯加并没有很好地利用这个窗口期：2010年至2024年，马达加斯加新感染艾滋病毒的人数增加了151%，同期与艾滋病有关的死亡人数增加了279%。另一项调查发现，艾滋病在马达加斯加城市普通人群中的感染率可能高达10%。多项证据暗示，马达加斯加可能正面临隐而不现的艾滋大流行风险。
对比法国和马达加斯加防治艾滋的历史和现状，有以下几点导致走向相反的因素。第一，筛查系统的建立运作。艾滋病毒诊断仍然是联合国艾滋病规划署设定的“90-90-90”目标中的最大差距。法国对艾滋患者的流行病检测系统相对完善，实行普通人群全面筛查与高危人群定期筛查相结合的策略，诊断率已接近90%。而自2009年政变后，马达加斯加再也没有艾滋病数据更新和大规模HIV病毒检测，对艾滋病感染比例十余年来的变化仍处于“不可知”状态。最近的一项建模研究预测，除非加大检测和治疗力度，否则在未来十年内，马达加斯加的艾滋病感染情况将从在特定人群中流行转变为普遍流行，在普通人群中的流行率预计高达9%-24%。
第二，认识重视的更新速度。虽然上世纪八十年代艾滋病曾在西方世界造成社会恐慌，并被人们称为“同性恋瘟疫”，法国社会很快开始走近艾滋病患者群体，挑战与艾滋病相关的误解和污名。例如，Act-Up-Paris（行动巴黎）通过辩论、抗议和聚会呼唤主流群体对艾滋病患者处境的更深了解。1987年起，法国政府举行全国性的艾滋知识教育活动，使用包括商业广告、电话网络和宣传画册等形式教育民众如何预防与控制艾滋病。然而，由于没有经过上世纪的大流行和基础公共卫生知识的缺失，马达加斯加社会对艾滋病的认识和重视程度还处于非常落后的状态，许多人仍不相信艾滋病是一个全国性问题。地方调查发现，仅有不到40%的居民能够说出主要的艾滋病预防方法，75%的年轻居民不知道安全套如何使用。这大大提高了艾滋病毒进一步在普通人群中蔓延的风险，增大了防治艾滋病的宣传负担。
第三，社会经济的支撑力量。要实现诊断率和公民思想认识的提升，社会稳定与经济投入是根本支柱。法国作为世界第七大经济体，政府公共卫生预算相对充足。在充足资金和稳定环境的支持下，法国不仅成为世界首个研制出抗转逆药物的国家，还通过逐步增加财政援助，成为世界第二大防治艾滋援助国，站在国际抗艾事业的最前线。事实上，马达加斯加政府也曾通过增加财政支出和寻求国际援助的方式控制艾滋病蔓延。2008年以前，马达加斯加政府执行的国家艾滋病预防计划以及国际援助机构的行动成效显著。马达加斯加公共投资计划的资金于2008年达到峰值，其中71%的资金来自于国际援助。然而,自2009年以来,马达加斯加经历了频繁政变，在混乱的局势下，多国冻结了对马达加斯加的资金支持。同时，在马达加斯加在普遍贫困和受教育程度低下的背景下，该国无力独立建造完整的卫生系统。根据世界银行的数据，马达加斯加每10人中就有8人生活在贫困中，每1万人中仅有1.9名医生和2.9名护士。鉴于其医疗保健系统的脆弱性和艾滋病毒普遍流行危机的紧迫性，马达加斯加亟需资金投入来展开大规模的流行病学筛查，实现对关键人群、弱势群体和过渡人群的覆盖，并在此基础上填补流行病学、社会文化和实施知识方面的空白。
对比造成法国与马达加斯加的防治成果鸿沟的原因，不难发现“社会经济的支撑力量”是关键所在。稳定坚实的社会经济基础允许法国在八十年代人类对艾滋病恐慌未知的情况下，迅速调整公卫政策、研究相关药物、建立筛查系统、消除歧视误解；然而，马达加斯加动荡薄弱的社会经济却导致其错过宝贵的窗口期，在对艾滋病预防和治疗的认识相对成熟的今天，成为艾滋病防治洼地。由此可见，艾滋病不平等实际上反映了全球社会经济发展水平的崎岖。
二、矛盾：缩水的国际援助
与增长的资金需求
国际援助与合作被视为弥合艾滋病不平等的最重要手段之一，国际社会形成了由发达国家为中低收入国家提供资金和技术支持的基本模式。上世纪80年代起，实施艾滋病防治国际援助的主体始终是以美国为首的发达国家。除了联合国艾滋规划署和世界卫生组织的持续努力外，通过美国总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR），美国政府为艾滋病防治事业投入了超过1100亿美元。另外，由G8牵头并供资的全球基金（Global Fund），成功构建了各国政府、民间社会、技术机构、私营部门和受疾病影响的人们之间的伙伴关系，进行抗击艾滋的战略性投资。
如今，马达加斯加国际援助困境昭示了传统援助模式的疲力和局限。尽管马达加斯加一再向国际社会呼吁增加援助资金以支持其国家艾滋病毒战略的实施，国际反应仍然十分有限。近五年内，多名公卫专家呼吁对马达加斯加至少增加一倍的国际援金。然而，马达加斯加艾滋防治最主要国际供资方---全球基金，近五年内对马达加斯加的实际援助支出没有显著增长，其中2023年的实际投入为561万美元，甚至低于2017年593万美元的水平。数据证明马达加斯加艾滋防治国际援助正陷入窘境，但其并不是唯一受到国际援助不足制约的发展中国家。现阶段国际社会正普遍面临国际供资缩水和所需投入增加之间的矛盾。
首先，发展中国家所需资金高昂，对美依赖持续加深。联合国艾滋规划署发布的《通往艾滋消除之路》显示，2025年前，世界每年仍需290亿美元资金援助，才有望达成在2030年消除艾滋威胁的既定目标。在此紧要关头，大多数发达国家投入的资金却在不断缩水：2023年，针对艾滋病防治的国际援助资金总额仅为208亿美元，回落至2013年水平。自2011年以来，除美国以外的捐助国政府提供的双边援助资金减少了近14亿美元，锐减超80%。由于多边捐款的增加未能完全抵消这一减少，美国所占的援助份额越来越大，从2011年的70%上升到2022年的94%，发展中国家对美国依赖加深的风险正在加深。
其次，新冠疫情的余波仍在持续。全球基金《2019新冠病毒对艾滋病毒、结核病和疟疾服务及卫生系统的影响》的报告指出，新冠疫情期间世界艾滋病毒检测率平均下降了41%（在中低收入国家这一降幅更加明显），艾滋病筛查服务的缺失很有可能加剧艾滋病在高危人群中的传播。另外，疫情期间，部分中低收入国家的治安情况恶化，性别暴力和少女怀孕激增，增加了感染艾滋病毒的可能性。在巴西几个新冠疫情期间治安水平急剧下降的社区内，艾滋病新增感染数量在此后一年多的时间里持续高水平的增长。
最后，经济下行导致的援助预算缩减明显。目前，世界经济正面临经济增长放缓和通货膨胀加剧等宏观经济挑战。联合国曾于1970年通过决议，鼓励发达国家将国民总收入的0.7%用于官方发展援助，成为衡量发达国家对外援助支出的重要指标。2021年，英国放弃将官方发展援助资金维持在国民总收入0.7%的承诺，改为降至0.5%，对联合国艾滋病规划署的资助随之锐减80%。此后，包括德国、法国、日本在内的传统援助大国也纷纷削减对外援助支出的比例，使国际艾滋病防治事业陷入更加被动的境地。
综上所言，短期内发达国家对防艾事业的资金支持不可能覆盖中低收入国家日益增长的需求。被动接受发达国家的援助，不再是消除艾滋病不平等最有效的解决路径，新的解决方法需要被提出。
三、经验：自身能力建设和南南合作带来的新可能
马达加斯加的案例警醒了其他处于相似处境的国家：结束艾滋病大流行，消除艾滋病不平等无法完全依靠传统的发达国家供资模式，各国应努力开拓新途径对冲发达国家援助缩水带来的危机。撒哈拉以南非洲贡献了世界最高的艾滋病新感染病例降幅，证明了加快自身能力建设，主动寻求适应国情的公卫政策是减少对发达国家提供资源的依赖程度的良方。
第一，深入乡村和基层服务。通过深入社区的预防和治疗服务，大力培养初级医疗系统的医护人员，各国政府可以更加接近关键人群。例如，科特迪瓦在社区一级积极整合预防和治疗，简化和分散了服务提供系统，使用家庭护理人员管理和服务患者，成效显著。同时，在基层社区中，医务工作人员可以获得更为精准的感染率、诊断率和治疗率数据，使政府能够更及时地掌握本国的艾滋病动态。自2010年至今，科特迪瓦新增艾滋病毒感染人数下降了66%，同期艾滋病相关死亡人数下降了36%。
第二，提高政府公共卫生支出。虽然提高防艾政府支出在短期内会增大政府财政负担，但是其成本效益分析结果十分积极。通过加大对国内资源的调度和利用，许多国家实现了艾滋监测治疗系统的搭建。1998年卢旺达抗艾资金中仅有1%来自公共部门，防治艾滋进展缓慢。然而自其将艾滋病毒服务纳入其国家社会保险计划，卢旺达艾滋病检测和治疗率提升迅速。目前，卢旺达艾滋病毒检测覆盖率已超过99%，感染艾滋的成年病例比率从1998年的18.2%下降到了2023年的3%。
第三，重视前期预防工作。发展中国家应通过扩大预防手段减少新增艾滋感染。自2007年以来，在撒哈拉以南非洲，已有1000多万男子接受了包皮环切手术。产前保健服务则有助于预防艾滋病毒的母婴传播。马拉维为所有感染艾滋病毒的孕妇终身提供抗逆转录病毒药物，有望在2030年前彻底切断艾滋病母婴传播。将艾滋预防服务与其他传染病预防服务（如结核病、乙型肝炎等）相结合，也被证明是行之有效的手段，大大提高总体预防效率。
然而，即使有撒哈拉以南非洲大陆的成功经验在前，与非洲大陆一水之隔马达加斯加却鲜少有与之交流合作，因此无法共享其防治成果，增大了该国艾滋公共政策制定和实施的负担。事实上，由于经济发展水平、最主要卫生问题和民族文化之间的更大共性，各发展中国家可以通过多种形式促进防治艾滋领域的南南合作。由此可见，深化公共卫生领域的南南合作是实践以上成功经验的关键一招。撒哈拉以南非洲国家通过共享数据、展开药物联合研究和关键医疗技术的技术转移等南南合作项目，获得了价格更为低廉的公卫物资、更适合落地的医疗措施，值得广大发展中国家借鉴。需要注意的是，南南合作的成功离不开各国政府的强烈政治意愿和承诺、相关国家之间的伙伴关系的构建和对区域能力建设的投资。因此，在防治艾滋病领域的南南合作中，各国需要积极创造有利的政策和条件、投资和融资、区域合作，制定强有力的法律和监管框架，来确保南南合作共同目标的达成。
四、结语
综上所述，法国与马达加斯加防治艾滋历史和现状的对比分析，揭示了发达国家与发展中国家在艾滋病毒防治上的巨大差距，更为严肃的是，随着时间推移，这样的差距有继续扩大的风险。弥合艾滋防治的国别鸿沟，需要大量资金投入支持，与此同时国际援助却无法满足马达加斯加的现实需求。鉴于传统的发达国家供资模式提供的国际援助正在缩水，以马达加斯加为代表的发展中国家需要加强自身能力建设，借鉴撒哈拉以南非洲多国成功的抗艾经验。同时，马达加斯加因为独特的岛国地理位置，卫生系统的搭建和公共政策的制定往往处于孤立状态，然而艾滋不平等问题再次突出了南南合作的重要价值。现实证明，人类四十余年的抗击艾滋之战远远没有到开香槟庆祝的时刻。消除艾滋病不平等，需要合作共赢与独立自主的深刻结合。
编辑：吴心迪
责编：邹明蓁