很多人一听说肩膀痛，就会想“是不是得了肩周炎”。毕竟，生活中不少长辈都深受“肩周炎”困扰。

不过，肩膀痛一定是肩周炎吗？

其实，还有一种常见的肩部疾病，叫做肩袖损伤。

什么是肩袖？

要区分这两种疾病，我们首先要了解肩袖和肩周的具体位置。

肩周，指的是肩关节周围的囊膜，包裹着肩关节。因而肩周炎也被称为黏连性关节囊炎。

肩袖是围绕肩膀关节的一组肌肉和肌腱，由四个肩袖肌肉组成：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。肩袖起到保护肩关节稳定性的作用，将上臂骨的头部牢牢固定在肩膀的浅窝内。

▲ 肩袖（rotator cuff）的位置。图片来源：123RF

当我们活动肩关节（也就是挥动手臂，进行投掷、游泳、举重、挥拍类运动）时，这些动作可以起到协助稳定肩胛骨关节窝中肱骨头的作用。

肩袖损伤和肩周炎之间有什么区别呢？

1. 肩周炎

肩周炎是一种慢性退行性疾病，也是一种粘连性关节囊炎，是由肩关节周围软组织无菌性炎症引起的。

肩周炎好发于50岁以上的中老年人，肩膀经常保持不动的人群（比如手臂骨折、肩袖损伤、中风患者）也更容易患病。但在现代社会，由于生活环境的改变以及手机、平板电脑等手持智能设备的广泛使用，很多人肩膀长时间保持固定姿势，出现了肩关节囊炎症、硬化、挛缩等症状，进而发展成肩周炎。另外，如果过度使用不良姿势活动肩部，也可能导致肩周炎。

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肩周炎有2个特别重要的特征，一个是疼痛；另一个是活动受限，这一点非常影响生活质量，比如手臂无法抬到高出肩部，连梳头、摸脸等动作都无法做到。

肩周炎的病程可分为三期：

疼痛期：一般病程持续2~9个月，主要症状为肩膀痛且夜间加重，伴随肩部逐渐僵硬，但并不明显，随着病情进展，本来只是晚上加重的肩膀痛，可能会逐渐变成全天持续性的疼痛。
僵硬期：病程可长达4~12个月，期间患者的肩关节疼痛会逐渐改善，但肩关节僵硬症状仍存在，并且可能会加重，肩关节能活动的范围比之前更窄。
缓解期：一般长达5~26个月，部分患者可在1~1.5个病程内完全恢复正常，期间肩部的僵硬情况会有所好转，肩关节的活动范围也会逐渐恢复；但也有患者不能完全康复，而是肩膀痛、僵硬都持续数年，或仍有部分肩关节活动受限。

对于怀疑肩周炎的患者，医生往往要进行体格检查，主要是详细检查肩关节周围的压痛点具体位置，肩关节的上举、外展、外旋、前屈和内旋等活动角度，尤其是被动外展和外旋受限，以及三角肌、冈上肌有无痉挛或萎缩，有无肩峰撞击征表现。另外，医生可能还会进行疼痛弧、落臂试验等肩袖损伤相关的检查，与肩袖损伤进行鉴别诊断。

肩周炎也需要进行影像学检查。X线检查结果多为阴性，但可以排除肩部骨折等其他疾病。而肩关节核磁（MRI）检查就很重要了，对于明确诊断与鉴别有临床意义，可以确定肩关节周围结构是否正常、有没有炎症，还能排除肩袖损伤或其他损伤，是鉴别肩周炎和肩袖损伤的有效方法。

2. 肩袖损伤

肩袖损伤是由于外伤、劳损、退变等因素，导致肩袖结构发生损伤，往往存在肩袖部分撕裂和完全撕裂。

肩袖损伤也是肩部疼痛和功能障碍的常见原因，同样多发于中老年人群，患病率随着年龄增长而增加。中国流行病学研究的数据显示，50岁、60岁、70岁人群中，肩袖损伤的发病率分别为13%、20%、31%。

与肩周炎不同的是，肩袖损伤大多是由于长期、重复的举物动作（如棒球运动员、举重运动员、油漆工等）刺激或损伤到肌腱，是单纯肌肉外伤性损伤。但肩袖组织损伤也会引起继发性的肩周炎。

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肩袖损伤症状差别较大，有症状的患者可表现为肩部疼痛（部分患者的主要症状是晚上躺着不动时肩膀疼痛，即夜间静息痛）、活动受限、力量弱等。部分肩袖撕裂可能是没有症状的，但后期可发展为有症状的肩袖撕裂，同时撕裂范围也可能进一步扩大。

但和肩周炎类似，肩袖损伤也会造成肩关节周围的疼痛、肩峰的撞击，在肩关节活动的时候，尤其是外展到一定角度时，会产生疼痛（因为肩峰撞击损伤了肩袖组织，从而引起冈上肌腱的撕裂）。所以对于普通人，难以单纯从症状表现上进行区分。

如果猜测自己可能是肩袖损伤，可通过以下动作进行初步判断：双臂交叉外展，高举过头，并缓慢放下。如感受到活动受限、无力、疼痛以及活动障碍，则可能有肩袖损伤。不过类似这种体格检查，自我判断的主观性很强，还是建议去医院进行专业的检查。

医生进行体格检查时，主要是检查是否存在以下异常（以下每种检查都包含多个项目，具体进行哪些项目由医生评估）：

肩关节外展功能检查：检查冈上肌损伤。冈上肌的主要功能是使肩关节外展，也是肩袖损伤的常见好发部位。
肩关节外旋功能检查：检查冈下肌与小圆肌损伤。冈下肌与小圆肌功能类似，主要用于控制肩关节内收及外旋。
肩关节内旋功能检查：检查肩胛下肌损伤。肩胛下肌的作用主要是控制肩关节内收、内旋及后伸。

在肩袖损伤的诊断过程中，X线检查是必备的检查项目，肩关节X线片（正位、轴位、冈上肌开口位）能显示肩峰形态、肩峰下骨赘、肩峰下间隙距离及异常钙化等信息。此外，核磁共振成像（MRI）、磁共振关节造影（MRA）和超声都是诊断肩袖损伤有效的辅助检查手段。最后，肩关节镜检查是诊断肩袖损伤的“金标准”。

肩袖损伤如何治疗，要注意些什么？

肩袖损伤的治疗，对于改善生活质量非常重要，尤其对于高龄人群，如果不加以治疗，可能产生永久性的无力或运动能力丧失。治疗后，患者需定期随访，根据病情变化调整治疗方案。

1. 非手术治疗

如保护制动治疗、物理治疗、手法治疗（急性期不可采用），封闭治疗（急性期使用），可缓解关节疼痛、改善关节僵硬和肌力、加速肩关节功能恢复。

对于以下人群，可能要考虑非手术治疗：

新鲜损伤（损伤3个月以内）、临床症状较轻的患者；
Neer分型属1级的患者；
肩袖部分撕裂或肩袖肌腱病患者（Ellman分型中肩袖部分撕裂，按级别属1、2级，且撕裂厚度＜50%）；
全层撕裂不愿接受手术治疗的患者；
巨大肩袖撕裂不适合手术治疗的患者。

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部分肩袖损伤患者采用非手术治疗可取得满意的治疗效果，但患者肩袖撕裂尺寸、肌肉萎缩和脂肪浸润程度可能会在第5~10年持续进展。

2. 手术治疗

主要术式包括肩袖修复术（全关节镜下手术创伤小、恢复快）、肩峰成形术（用于合并肩峰撞击的患者）、肌腱转移术（用于巨大肩袖损伤）、反肩关节置换术（用于不可修复的巨大肩袖撕裂）。

目前对于肩袖损伤的手术治疗仍存在争议，没有公认的标准。医生不仅要考虑手术治疗的风险和获益，还要动态评估病情进展，视情况调整治疗方案，所以需要根据患者的病情，制定合适的治疗策略。

肩袖损伤手术治疗的参考指征包括：

非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂或肩袖肌腱病；
肩袖全层撕裂；
肩袖撕裂＞1 cm的急性损伤。

3. 治疗后的康复与日常管理

治疗后均应避免提拉重物，建议在专科医生及康复治疗师指导下进行系统的功能锻炼，如牵拉练习、肌肉力量训练、核心肌群训练等，这样能让帮助消除疼痛、恢复关节活动度和力量，最后能恢复正常生活和体育活动。

在活动和练习时，要避免耸肩、千万不能过度后伸肩关节、过度外旋肩关节、患侧肢体支撑体重，也要避免突然活动肩关节。

图片来源：123RF

日常生活中也要避免不良姿势，注意事项如下：

避免长时间双上肢高于肩关节的拿或抬东西动作；
长时间拿或提重物时，应保持肘关节弯曲并靠近身体；
手臂举过头顶取东西时，尽量使用脚垫或小板凳；
增强肩关节保护意识，运动前充分热身；
减少不合理的运动，避免撞击、摔倒、过度负重等情况发生。

同时，可在医生指导下进行个性化功能锻炼，包括肩关节活动度训练、肌力训练、复合运动训练，促进肩关节功能康复。

如果有肩部外伤，应及时就诊，注意观察肩关节疼痛、肿胀等情况；定期复查。

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[1]胡建中,(2019),肩袖损伤的处理临床实践指南(2019年)解读[J].中华肩肘外科电子杂志, DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2021.02.002.

[2]四川大学华西医院骨科, 2019年美国骨科医师学会（AAOS）肩袖损伤临床实践指南解读.中国运动医学杂志.2020,39(5):403-412.

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