78岁的张老伯不小心在厕所滑倒，左髋撞上马桶，家人紧张不已，都说老年人髋部骨折致残率、死亡率高，被称为“人生最后一次骨折”，于是第一时间将他送到医院急诊，接受了髋关节X线平片检查。当拿到“没发现骨折征象”的检查报告，家人悬着的心放下了，但在急诊骨科的回诊中，医生说并不能完全排除骨折的可能，要再做磁共振成像（MRI）检查。家人不解：为什么拍片子没发现骨折，还要做费时、费力的MRI检查？其实这种情况不在少数。
骨折后为啥有人拍X光片，有人要拍CT、MRI？
当前，人口老龄化是全球面临的重要社会问题，我国亦然。老年人因骨质疏松和平衡能力下降，容易发生髋部骨折。研究显示，髋部骨折因致残率和死亡率高对老年人的健康影响巨大，约35%的髋部骨折幸存者无法恢复独立行走，25%的患者需要长期家庭护理，骨折后6个月死亡率为10%至20%，1年死亡率高达20—30%。同时，髋部骨折治疗和康复的医疗费用昂贵。
为此，国家卫健委办公厅于2022年发布相关指南进一步规范我国老年髋部骨折诊疗行为，将多学科合作管理理念贯穿在老年髋部骨折患者诊疗和管理的全程。这其中，影像学检查是诊断髋部外伤骨折的关键手段之一，制定科学合理的检查方案，能够提供骨折的详细信息，帮助骨科医生作出正确的治疗决策，减低骨折致残率、死亡率，有效提高老年人群健康水平。目前，常用影像学检查技术包括：
■X线平片。X线平片是诊断髋部骨折最常用的影像学方法，通常包括骨盆正侧位和髋关节的侧位片。X线平片能帮助医生观察骨折线和骨折部位的位移情况。
■CT。对X线平片不易观察的髋部复杂骨折，CT能够清晰显示骨折的细节，包括骨折碎片的位置和数量，对手术规划尤其重要。
■MRI。MRI对软组织的成像能力强于X线平片和CT，能有效显示髋关节周围的肌肉、韧带、关节囊和血管结构。在髋部骨折疑难诊断或并发软组织损伤的情况下，MRI提供了宝贵的信息。
■核素骨显像。对一些细微骨折，因为髋部结构的特殊性，普通X线平片、CT不能发现，在骨显影上可表现为局灶性骨代谢异常增强。该检查敏感性高，对人体危害小，在复杂部位隐匿性骨折诊断中的应用价值显著高于传统影像学检查。
有些隐匿骨折发生率不高，后果很严重
当老年人发生髋部外伤后，首先要进行X线平片检查。当X线平片发现骨折后，在有条件的情况下可以尽快完成CT检查，尤其是在骨折类型复杂和多发骨折的患者中，因为CT可以提供更多的骨折细节信息，对制定和完善手术方案非常重要。
对于X线平片阴性的、外伤史明确、伤后髋部疼痛的老年就诊者，即使CT扫描阴性也不能完全排除髋部骨折，可以进一步选择MRI检查、核素骨显像检查，其中MRI检查的准确性更高，有助于避免漏诊髋关节隐匿性骨折。
髋关节隐匿性骨折发生率不高，因为骨折很隐蔽，外表未必有异样，患者也基本能自主行动，所以常常被误认为是软组织挫伤而漏诊，甚至部分患者没有明显不适，因此不能引起医患双方的足够重视。但是如果髋关节隐匿性骨折没有及时发现，错过最佳治疗期、疼痛加剧，关节内移位影响关节功能的恢复，再加上不合适的物理治疗和康复训练，最终可能会使骨折加重，甚至造成错位，严重者可致不可逆的骨软骨缺损、局部松质骨坏死，远期可能导致股骨头坏死、创伤性关节炎等并发症，严重影响髋关节功能甚至致残。
隐匿性骨折的特点是骨小梁的微小断裂，因为持续受到垂直力影响，使得骨小梁断裂后之间互相嵌顿、重叠，这一特点也决定了X线平片和CT检查难以发现。而MRI对骨折引起的骨小梁微断裂、出血、水肿很敏感，可以明确诊断。数据显示，MRI诊断的老年人髋部骨折，10%至67%在X线平片上不可见。
已有研究证明，早期诊断老年人隐匿性髋关节骨折可以减低发生股骨头坏死等并发症的风险，减少住院时间，并减低医疗总费用。
髋部骨折虽然对老年人的健康影响巨大，但只要通过科学合理的影像学检查，准确评价骨折，避免漏诊，并通过规范治疗和个体化康复锻炼，让健康、幸福的晚年生活重新起航不是梦。
所以总结来说，老年人髋部外伤后，X线平片是首选的影像学检查方法，检查结果明确发生骨折，进一步CT检查可以提供更多的骨折细节信息，利于制定合理的治疗方案；对于X线平片检查阴性的老年就诊者，需要排除X线平片上不能诊断的隐匿性骨折，髋关节MRI是隐匿性骨折有效的诊断方法，可有效防止不必要的并发症发生，对减低整体致残率具有积极的临床意义。
作者：袁正 陶晓峰
文：袁正 陶晓峰（上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科医生）图：视觉中国责任编辑：唐闻佳