核心提示：

2017 年伦敦格伦菲尔大楼 (Grenfell Tower) 大火造成 72 人死亡，对此的公开调查将这场灾难归咎于政府、建筑行业的失误，尤其是那些参与在大楼外墙上铺设易燃覆层的公司的失职。由退休法官马丁·摩尔-比克表示，虽然他们对于最终的灾难负有不同程度的责任，但正如报告显示，他们都以不同方式导致了灾难的发生，大多数情况下是由于无能，但在某些情况下，也是由于不诚实和贪婪。

格伦费尔大楼在毁灭性火灾发生几天后的照片

2017年6月14日凌晨，伦敦最富裕地区之一的肯辛顿一栋高层社会住房大楼突发大火，这场大火是如何蔓延的？以下是基于应急人员和幸存者的陈述，对这一悲剧的详细逐分钟剖析。

历经数年的格伦费尔调查（Grenfell Inquiry）已发布其最终报告，该报告针对的是造成72人死亡的这场大火。

2019年10月发布的第一阶段报告指出，北肯辛顿这处房产的外墙覆层不符合建筑规定，是导致大火迅速且“极其惊人”蔓延的“主要原因”。

该报告还严厉批评了伦敦消防局（LFB）在处理火灾时的“严重短板”和“系统性”失败，特别是其有争议的“原地待命”策略，该策略意味着消防员和999接线员要求居民在火灾爆发后的近两个小时内留在公寓内。

今天发布的报告涉及第二阶段，调查了导致这场灾难的关键情况和决策——该报告严厉批评政府官员对大楼消防安全“自满、防御性强且不屑一顾”。

以下是基于应急人员和幸存者的陈述，这场悲剧在2017年6月14日凌晨的逐分钟剖析：

凌晨12点54分：当时45岁的贝海鲁·凯贝德住在16号公寓的4楼。他睡着时，烟雾报警器响起，醒来后发现冰箱后冒出滚滚白烟。他拨打999报告火情。

凌晨12点59分：第一批消防员赶到现场。他们由伦敦消防队的值班经理迈克尔·道登领导，道登是一名约有13年工作经验的消防员，他看到16号公寓的窗户透出“橙色的光芒”。

凌晨1点06分：道登注意到火势“已经冲破16号公寓的窗户”。他后来在调查中表示，这在高层建筑火灾中并不罕见，因此他并未过于担忧。

凌晨1点09分：16号公寓的大火蔓延至大楼的外墙覆层，并开始迅速沿着东侧立面攀升。

凌晨1点14分：消防员首次进入16号公寓的厨房。

凌晨1点16分：道登对火势的蔓延方式感到“不安”，他后来表示无法理解为什么呼吸器团队已进入火场但火势仍未得到控制。

凌晨1点19分：道登注意到外墙覆层已着火。他后来在调查中表示，他感到“超出我的舒适区”且“无助”，因为火势已经失控。

2018 年，钟表经理迈克尔-道登在接受调查时一度情绪激动

凌晨1点21分：住在22楼195号公寓的李娜奥美元（音译）博士和表妹莉迪亚躺在床上用手机时闻到“类似燃烧塑料”的气味，随后拨打999报警。

凌晨1点25分：住在14楼111号公寓的56岁丹尼斯·墨菲是第一个报告烟雾进入公寓的报警者。他在火灾中丧生。

他的儿子彼得告诉调查人员，他还给家人打电话，告诉他们自己被困且呼吸困难。

凌晨1点26分：伦敦警察局宣布发生重大事件。但居民们仍被要求留在公寓内。

“原地待命”策略是高层公寓的标准指导方针，它假定火灾将被控制在一个房间或一层楼内，这样消防员就可以扑灭火焰，同时居民们则留在自己家中。

凌晨1点27分：火势蔓延至楼顶并开始水平蔓延。消防指挥官认为只有外部覆层在燃烧，但内部仍然可控。

凌晨1点29分：道登将使用的水泵数量增加到20台——在1点13分到1点28分之间，他从4台增加到6台，再到8台、10台，最后到15台。他表示自己“越来越担心”。

消防员使用水泵的数量来衡量火势的严重程度。

凌晨1点30分：27岁的米里姆·埃尔格瓦里成为第一个报告火势蔓延至公寓内的人。当时她和母亲艾斯拉·埃尔格瓦里在22楼的196号公寓。

米里姆的哥哥艾哈迈德·埃尔格瓦里表示，他后来打电话给他们，得知他们已无法呼吸。米里姆和艾斯拉当晚不幸去世。

凌晨1点31分：在消防员大卫·巴迪洛告诉道登他们需要更多资源后，道登将水泵数量增加到25台。

此时，已有110名居民从297名居民中逃脱，火势开始蔓延至大楼的北侧。

凌晨1点42分：伦敦救护车服务处宣布发生“重大事件”。

消防保护专家芭芭拉·莱恩博士的一份报告指出，居民们最迟应在这个时间点被告知撤离，但“原地待命”政策仍然有效。

凌晨1点45分：第一架警方直升机抵达现场。

凌晨1点50分：道登将事件指挥权移交给站长安德鲁·沃尔顿，沃尔顿当时正在待命期间通过无线电监听此事。此时，已有168名居民从297名居民中逃脱，但消防员们此时并不清楚具体数字。

凌晨1点58分：沃尔顿仍在努力通知消防员他已接管事件指挥权时，他看见安德鲁·奥洛林（比他高两级）正“大步”朝他走来。

奥洛林先生自1989年起担任消防员，他在无线电上听到提到25台水泵，便知道这是“非同寻常”的情况，意识到“发生了非常严重的事情”。他惊讶于现场没有更多高级官员。

他询问道登先生大楼内还有多少人，但道登先生没有具体数字。他说许多人已经从低层逃了出来，奥洛林先生估计还有100至200人仍在楼内。

凌晨2点15分：拥有23年经验的高级运营经理乔安妮·史密斯 (Joanne Smith) 抵达伦敦消防队 (LFB) 的控制室并收到简报。

凌晨2点20分：火势开始向南蔓延。从现在到凌晨2点50分，控制室接到35个来自或代表被困格伦费尔居民的紧急电话。

其中一个电话来自21层183号公寓的马西奥·戈麦斯 (Marcio Gomes)，他和怀孕七个月的妻子以及两个女儿被困。戈麦斯先生、他的妻子和女儿从火中幸存，但他的儿子洛根因吸入烟雾在医院夭折。

戈麦斯先生在 2018 年的调查中发言

凌晨2点23分：一名伦敦警方的接线员致电伦敦消防队的控制室，告诉他们一名被困在23楼的来电者电话已经断线。

伦敦消防队控制室的一名官员回应道：“我认为他们到处都是被困的。”

凌晨2点26分：伦敦救护车服务 (LAS) 宣布发生重大事故。

凌晨2点35分：撤销“原地等待”建议

史密斯女士一直在听两个持续很久的紧急电话，其中一个电话是与21层182号公寓的埃尔-瓦哈比 (El-Wahabi) 一家通话。埃尔-瓦哈比一家包括52岁的阿卜杜勒·阿齐兹 (Abdul Aziz)、42岁的妻子福齐亚 (Fouzia) 以及他们的三个孩子——21岁的亚辛 (Yasin)、16岁的努尔·胡达 (Nur Huda) 和8岁的迈赫迪 (Mehdi)。他们全部在21层丧生。

史密斯女士表示，在听到这些电话后，很明显情况在烟雾和热度方面正在恶化，她对“原地等待”政策“越来越不舒服”。

伦敦消防队的控制室决定撤销“原地等待”建议，并告知所有拨打999的居住者要不惜一切代价离开大楼，因为这是生死攸关的问题。

当时仍在格伦费尔现场负责的奥洛林 (O'Loughlin) 先生后来告诉调查人员，他过了很长时间才得知这一变化，并且在得知后感到“困惑”。

凌晨2点44分：伦敦消防队助理专员 (AC) 安迪·罗 (Andy Roe) 接替奥洛林先生负责现场指挥。他后来告诉调查人员，奥洛林先生当时并未撤销“原地等待”建议。

罗先生于2002年加入伦敦消防队担任消防员，并于2017年1月被任命为助理专员。他表示，他一到现场就知道“建筑物系统完全失效”，无法控制火势。

他可以看到整栋大楼从三楼往上都着火了。

凌晨2点47分：罗先生正式撤销“原地等待”建议。

他在证词中表示，他不记得被告知控制室已经停止给出“原地等待”建议，他做出这一决定仅仅是因为他可以看到火势已经向各个方向蔓延，导致隔火结构（一种旨在将火势控制在起火区域的安全设施）完全失效。

调查委员会主席摩尔-比克爵士 (Sir Martin Moore-Bick) 后来表示，如果更早地放弃“原地等待”政策，可能会挽救更多生命——但他个人对罗先生做出这一决定表示赞扬。

凌晨2点50分：火势在建筑物的顶部水平蔓延至南立面。

凌晨3点：火势开始从北向南蔓延至大楼的西立面。

凌晨3点20分：罗先生主持了第一次战术协调小组 (TCG) 会议，与会者包括伦敦警方、伦敦救护车服务和皇家肯辛顿和切尔西自治市的代表。

当时，据信有100人被困在大楼内，已知有三人死亡。

凌晨4点02分：南立面和西立面的火势在西南角顶部开始汇聚。整栋大楼的救援工作持续数小时。

上午8点07分：部分失明的退休老人埃尔皮迪奥·波尼法西奥 (Elpidio Bonifacio) 成为最后一名离开大楼的幸存者，当时两名消防员将他从11楼的公寓中救出。

波尼法西奥先生的妻子当时正在工作，他后来告诉调查人员，在消防员来救他并扶他下楼之前，他已经“失去所有希望”并“准备死亡”。

后续事件

直到2017年11月，当局才确认所有72名遇难者的身份。其中包括53名成年人、18名儿童和一名在火灾当天夭折的婴儿。其中一名遇难者怀孕10周。

格伦费尔调查的第一份报告发现，伦敦消防队对格伦费尔这样的塔楼大火的准备“严重不足”，且缺乏疏散计划是“重大遗漏”。

调查委员会主席摩尔-比克爵士然而，他赞扬了消防员“非凡的勇气和无私的奉献精神”，并表示“控制室的人和现场部署的人在最令人痛心的情况下都表现出了极大的勇气和奉献精神”。

文章来源于英国天空新闻网

历时七年，72人死亡、英国二战后最致命火灾调查报告发布