病案分享1
鉴于患者动静脉内瘘长期高流量状态可能加重心衰症状和左上肢肿胀问题，医院决定为该患者实施动静脉内瘘动脉限流手术。手术完成后，患者的左手水肿明显消退，经过规律透析治疗后，心衰症状也得到明显控制。
高流量内瘘何时需处理？
①对于高流量内瘘，暂时没有心脏负荷过大及其他回心血量增多表现的患者，应该每3个月做一次心脏彩超和拍胸片，以评估心脏情况。
②对于高流量内瘘无心脏负荷过大，但合并有静脉压升高、肢端窃血综合征、锁骨下窃血综合征、或心律失常时，应及时到医院由专业的医生进行评估是否需要手术来限制内瘘的血流量。
③对有心衰的症状和体征的患者，经过医生评估后，必要时需要通过手术来限制内瘘的血流量。
自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露,减少了感染机会,血栓形成的发生率低,每次穿刺后也不需要结扎血管,成为维持性透析患者最安全、使用时间最长的血管通路。
什么时候应该做内瘘手术？
指南建议肾小球滤过率（eGFR）低于15ml/min/1.73㎡就要准备做内瘘手术了。通俗讲就是血肌酐越高，肾小球滤过率就越小，因此如果出现血肌酐升高，应该到肾病科门诊就诊，让肾科医生评估肾功能衰竭的严重程度，进而规划透析方式、血管锻炼以及做瘘的时机评估。有些患者虽然肌酐值不是很高，但是尿毒症的临床症状明显，比如胃纳差、呕吐、腹胀、瘙痒、少尿，甚至气促，也应该考虑提前“做瘘”。
内瘘侧肢体保护
不使内瘘侧肢体长时间受压，保证血液循环畅通。睡眠时避免向内瘘侧侧卧，减少压迫。选择宽松衣物，特别是内瘘侧衣袖，避免紧束，冬季衣物多时，采用拉链等设计调节松紧，避免压迫。内瘘侧手臂禁止采血、输液、量血压及提重物，减少刺激和损伤。
陈东平 主任医师
上海中医药大学附属曙光医院肾病科
副教授，硕士研究生导师
瑞士苏黎世大学医院访问学者
中国中西医结合学会外周血管病分会血管通路专委会委员；
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会国际交流学组委员；
上海市医学会肾脏病委员会青委会委员；
上海市中西医结合学会血液净化专委会常务委员；
上海市医院协会第一届医院血液净化管理专委会委员；
上海市医师协会血液净化管理专业委员会青年委员。
（云南省曲靖市麒麟区西城街道湛大屯社区居委会迎霞路771号）
肾病科