患者，男，11岁，因“发热、皮疹5天，下肢无力3天”以“水痘”入院。患者曾接种水痘疫苗，近期有带状疱疹患者接触史，无水痘患者接触史。

现病史

患者于5天前无明显诱因出现持续发热，体温最高39.4℃，高热时有轻度肢体抖动，无畏寒、寒战，无惊厥、抽搐，同时自耳后开始出现疱疹样皮疹，迅速发展至颜面、颈部及躯干四肢、外生殖器，呈向心性分布，伴有轻度瘙痒，皮疹分批陆续出现，伴有恶心，未呕吐，3天前突然出现全身乏力、双下肢无力不能行走、站立，并出现排尿困难，感下腹胀，尿液呈滴漏样持续渗出，无头痛、腰背痛，无意识障碍、抽搐等，急诊以“水痘”收入我院。

体格检查

体温39℃，血压100/65mmHg，脉搏110次/分，呼吸29次/分，神志清楚，精神差，对答流利，全身皮肤可见散在斑丘疹、疱疹、结痂疹，疱疹壁薄，周围有红晕，多见于颜面及躯干，呈向心性分布，多处疱疹贵破，脓苔附着。颈抵抗（可疑阳性），双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，腹部饱满，下腹部可触及充盈膀胱。外生殖器可见散在疱疹，部分疱疹溃破，脓苔附着，龟头处红肿，有尿液惨出。双乳头水平以下触温觉减弱，痛觉过敏。腹壁反射、提睾反射、双侧膝腱反射及跟腱反射消失。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力0级，双下肢肌张力减低，双侧巴氏征（-）。

辅助检查

血常规：WBC 6.3x10⁹/L，N% 47%，L% 37.5%，PLT 305x10⁹/L，HGB 17g/L。脑脊液检查：压力正常，WBC 0.01x10⁹/L，潘氏实验阳性，TP 1.2g/L，葡萄糖3.24mmol/L，氯117.5mmol/L。CSF涂片未见细菌。CSF培养（-）。胸椎MRI：第4胸椎节段的脊髓呈高T1、T2高信号影。胸片：未见异常。头颅CT：未见明确病变。

诊断

水痘；急性横贯性脊髓炎；皮肤感染。

诊断依据

患者为儿童，有带状疱疹接触史，临床表现为发热及遍布全身的典型疱疹样皮疹，部分新发、部分结痂等，诊断水痘明确；患者病程中突然出现下肢无力，伴有尿潴留，双乳头水平以下触温觉减弱，痛觉过敏。腹壁反射、提睾反射、双侧膝腱反射及跟腱反射消失。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力0级，双下肢肌张力减低，双侧巴氏征（-）。综上诊断为急性脊髓炎明确。

（1）皮疹的鉴别诊断如下：

①丘疹样荨麻疹：多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢、躯干，多分批出现，为红色丘疹，顶端有小水疱，壁较为坚实，痒感明显，周围无红晕，不结痂。本例患者皮疹分布以躯千为主，水疱周围有红晕，有结痂，故不考虑该疾病。

②脓疱疹：为儿童常见的细菌感染性疾病，常发生在鼻、唇周围或者四肢暴露部位，初为疱疹，继之呈脓疱，最后结痂，皮疹无分批次出现的特点，无全身症状。该患者皮疹分批次出现，疱疹、结痂疹等同时存在，遍布全身，故暂不考虑该疾病。

③手足口病：肠道病毒感染引起的急性传染病，以累及手足臀部及口腔为主，皮疹以红色斑丘疹或疱疹为主，躯干部很少受累。本例患者皮疹以躯干部为主，手掌及足底无受累，故基本可排除。

（2）双下肢无力鉴别诊断如下：

①急性感染性多发神经根炎：原因不明，表现为突发双下肢无力，逐渐成为四肢对称性迟缓性瘫痪，伴有感觉障碍，可有脑神经损伤自主神经功能障碍、呼吸麻痹等。

②急性播散性脑脊髓炎：此病多发生在疫苗接种后或者发生在感染性疾病和伴有皮疹的病毒性感染性疾病后，表现为弥漫性脑部损伤及脊髓多灶病变，可出现肢体瘫痪，此患者近期注射水痘疫苗，同时水痘诊断明确，不除外此诊断，但患者无弥漫性脑部损伤表现，因此不支持。

③多发性硬化：儿童首发为肢体瘫痪、共济失调多见，其次为视觉障碍，可有感觉异常、头痛、眩晕、语言障碍等。

治疗

水痘的治疗原则：给予隔离，加强护理，保持皮肤清洁，避免继发感染。

①吸氧，保留导尿。②20%甘露醇100mL快速静脉滴注脱水，每6小时1次。③阿昔洛韦10mg/kg，每8小时1次抗病毒。④丙种球蛋白20mg[0.2~0.4mg/（kg·d）]静脉滴注5天。⑤甲泼尼龙2mg/（kg·d）静脉滴注每日1次，连用3天，后改为1mg/（kg·d），并逐渐减量至停用。

住院第5天病情好转，尿潴留逐步缓解，肌力、肌张力及感觉逐渐恢复。治疗15天痊愈出院。

水痘是一种传染性强的出疹性疾病，为自限性疾病，本病例根据典型的疱疹样皮疹、结痂疹等典型皮疹诊断明确。针对水痘的治疗主要是对症治疗及预防并发症。2~12岁儿童无基础疾病的一般不推荐抗病毒治疗，而对于有发生中重度水痘高危因素的健康儿童，或者青少年成人患有肺炎者，或者妊娠后期的患者，以及有免疫缺陷的患者推荐抗病毒治疗。对于儿童推荐给予阿昔洛韦20mg/kg，每4小时1次，连用5天；成人推荐800mg，口服，每日5次；有免疫缺陷的患者推荐10~12mg/kg，每8小时1次，连用7天。本例患者发生严重的并发症急性脊髓炎，故给予阿昔洛韦抗病毒治疗。

一般认为，水痘常见的并发症为皮肤感染、肺部感染或中耳炎，偶可合并心包炎、心肌炎、胸腔积液、多发性关节，严重并发症少见，脊髓病变尤为少见，但它属于严重的并发症。急性脊髓炎（acute myelitis，AM）是指脊髓的一种非特异性炎性病变，炎症常累及几个脊髓节段的灰白质及其周围的脊膜，以胸髓最易受侵犯而产生横贯性脊髓损伤症状，即急性横贯性脊髓炎（acute transverse myelitis，ATM）。

ATM可并发或继发于多种感染性疾病，如上呼吸道感染、麻疹、流行性腮腺炎、水痘、结核病等，亦见于疫苗接种后。对于急性脊髓炎目前公认的治疗药物是甲泼尼龙联合丙种球蛋白，甲泼尼龙能够显著改善患者的血液循环，以降低血管通透性的方式，加强患者局部血液的流量，增强患者机体免疫系统功能，很大程度上降低脊髓炎症的不良反应；丙种球蛋白则能对免疫复合物的沉淀产生干扰作用，预防其溶解靶细胞的渗入，确保机体自身的细胞组织不会受到巨噬细胞的破坏。结合丙种球蛋白与甲泼尼龙治疗临床急性脊髓炎疾病，能够最大程度地帮助患者改善免疫功能异常的情况，及时改善临床病理，进一步促进各项功能与指标的恢复，更好地恢复患者的脊髓功能。本例水痘合并脊髓炎患者早期用丙种球蛋白联合激素治疗，亦收获很好的疗效。

水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿和学龄前儿童。临床特征为分批出现的皮肤黏膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂诊。大部分水痘为自限性疾病，10天左右自愈。免疫功能缺陷者症状重、病程长，常形成播散型水痘和出血性水痘。极少部分患者，病毒侵入肺、肝、脑等器官形成相应的水痘肺炎、水痘肝炎和水痘脑炎、脊髓炎。水痘脑炎预后较差，甚至可导致死亡。本例患者水痘合并急性脊髓炎诊断明确，患者表现为病程5~6天后出现双下肢无力、行走困难，伴尿潴留，有横断性脊髓炎表现。及时给予糖皮质激素、丙种球蛋白等治疗后痊愈，无后遗症。

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