血常规散点图异常血涂片检出马尔尼菲篮状菌1例

作者 | 刘苏 




前    言




马尔尼菲篮状菌(Talaromycesmarneffei,TM)是温度依赖性双相真菌,易导致血流播散性感染从而引起马尔尼菲篮状菌病(talaromycosismarneffei,TSM),是主要侵犯单核巨噬系统的条件致病菌,常发生于免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者。


TM容易在免疫功能低下的骨髓中发现,外周血涂片发现较少见。笔者通过发现患者血常规散点图异常血涂片检出大量真菌样物,形态倾向马尔尼菲篮状菌,经外周血培养证实为马尔尼菲篮状菌。


对马尔尼菲篮状菌的诊断主要依赖于真菌培养,但培养时间较长,易延误诊断和临床治疗,骨髓及外周血出现马尔尼菲篮状菌时,患者病情凶险,病死率极高。及时治疗能降低患者病死率。因此,正确认识此病及早发现、早报告对治疗马尔尼菲篮状菌病非常重要。



案例经过




患者男,36岁,发热、乏力,全身酸痛7天急诊就诊。


既往史:有血小板减少、HIV病史。


急诊血常规结果如下:


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图1 急诊血常规


血常规结果提示白细胞减少,中性粒细胞绝对值0.53×109 /L。粒细胞明显减少,血常规数据没有触犯复检规则,仪器散点图出现异常(见图2)。


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图2 仪器散点图


WDF通道异常提示白细胞分类不清(红色圈),WNR通道提示有核红细胞区异常(绿色圈),工作人员推片镜检,瑞氏-吉姆萨染液染色后镜检,低倍镜下发现片尾有紫黑色成堆成簇分布物质,调油镜见大量单个散在或成小簇分布的真菌样物(见图3),此类菌体呈圆型、椭圆形或腊肠型,大小不等,体积如血小板大小。一侧或两侧有紫红核,中间偶见横隔。形态似马尔尼菲篮状菌


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图3 瑞-姬染色X1000(红色箭头横膈)


患者既往有血小板减少史、HIV病史,近期新型冠状病毒阳性;涂片易见有核红细胞,镜检血小板分布减少,每油镜下4-6/个,估算值约40-60×109/L,仪器测出血小板计数为162×109/L,


仪器将真菌孢子计算成血小板,导致血小板假性增高,推片镜检结果与患者有血小板减少病史符合。同时采用血小板荧光通道低值模式重新检测,血小板计数结果为69×109/L(下图4)。


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 图4 血小板荧光通道低值模式


电告急诊科医生,患者紧急收入住院。入院后进一步检查如下:


生化检查:心肌酶谱常规:乳酸脱氢酶9372U/L↑,肌酸激酶399U/L↑,肌酸激酶同工酶177.80U/L↑,肌红蛋白259.70ng/mL↑。


肝功能常规:丙氨酸氨基转移酶226U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶925U/L↑,总蛋白59.6g/L↓,白蛋白26.5g/L↓,白球比0.80↓,总胆红素38.2umol/L↑,直接胆红素28.8umol/L↑,总胆汁酸39.5umol/L↑。血清碳酸氢盐(HCO3)17.2mmol/L↓。尿素19.03mmol/L↑,肌酐344umol/L↑。超敏肌钙蛋白I0.047ng/mL↑;


其他:白介素6定量检测:2190.90pg/mL↑。


T淋巴细胞亚群检测:CD4阳性辅助性T淋巴细胞绝对值25个/uL↓,CD4+/CD8+T淋巴细胞比0.04↓  。


HIV-1核酸:2.83E+005IU/mL。


临床根据患者HIV病史以及实验室血常规报告见疑似马尔尼菲篮状菌,考虑真菌性败血症可能性大,患者肝肾功能障碍,心肌酶谱异常,炎症指标高,基础情况差,临床暂予“哌拉西林钠他唑巴坦钠”抗感染、碱化尿液、补充白蛋白、升白细胞、护肝、“两性霉素B”抗真菌等对症支持治疗。3日后患者血培养结果(见图5-7)提示马尔尼菲篮状菌阳性,患者TMS诊断明确。


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图5 血平板


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图6 沙氏平板


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图7 酚棉蓝染色X1000


案例分析




在健康宿主,马尔尼菲篮状菌TM可以在两三周内被清除掉,而在裸鼠或T细胞缺乏的小鼠,TM感染可致命。这说明T细胞,特别是CD4+ 细胞对于清除TM感染至关重要,故此是免疫抑制、免疫功能低下或缺陷患者,尤其是HIV阳性患者易感TM的重要原因[1]


研究发现播散性TSM好发于CD4+T 淋巴细胞计数< 50个/μl的AIDS患者[2],患者T淋巴细胞结果CD4阳T淋巴细胞绝对值25个/uL↓,CD4+/CD8+比值0.04↓,患者免疫能力极度低下。


马尔尼菲篮状菌可累及血液、骨髓、淋巴结、肺部等多个系统,与其他真菌不同,易形成播散感染。TM进入宿主体内后,在巨噬细胞中增殖,并通过网状内皮系统播散。


马尔尼菲篮状菌病TSM的临床表现有发热、肝脾肿大、贫血、消瘦,该病病情进展迅速,如不及时治疗病死率很高[3]。AIDS患者由于免疫水平低下不能完全清除细胞中的病原菌,PM随着吞噬细胞进入血液循环并大量繁殖。


故血液形态学检查时检出TM感染是最直接方法学之一,骨髓涂片可见相应的病原菌聚集于吞噬细胞内或散在分布于细胞外,外周血涂片病原菌易吞噬于中性粒细胞内或散在分布于细胞外,瑞-姬氏染色下菌体形态为圆形、长圆形或腊肠形,胞浆淡蓝色。有1-2个紫红色小核,1核常偏位,2核常分开,偏向两侧,两核之间易见一明显透明横膈(见下图8),是TM最具特征的表现,可与荚膜组织胞浆菌、弓形虫以及黑热病杜利小体相鉴别[4]

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图8 箭头所指处为横隔 


本案例外周血涂片菌体全部分布于细胞外,很少见于吞噬细胞内,笔者认为跟该患者的机体免疫能力相关,患者CD4+绝对值计数为28,显著减低,患者免疫能力极度低下,无法清除TM,TM在血液中大量繁殖,外周血白细胞低,中性粒细胞绝对值0.53×109/L,单核细胞绝对值0.05×109/L,这两类细胞显著低下,吞噬了菌体的细胞不断被消耗死亡,无法和大量繁殖的TM抗衡。


血培养是TM的金标准,经过培养菌落的温度双相性、分泌色素及显微镜下菌丝和孢子的形态来鉴定。


TM在25℃培养3-7天可出现两种菌落形态:一种菌落为淡灰色至红色膜样,背面红色;一种菌落为淡黄色绒样菌落,产生红色色素渗入培养基中;酚棉蓝染色镜检可见有分隔细长菌丝和典型的帚状枝。


35℃培养2~3d呈灰白色,表面光滑无色素的酵母样菌落,镜检孢子呈可见圆形、类圆形及中间有横隔的腊肠型。但血培养阳性结果报告时间需要数天,TMS患者病情进展快,病死率高,外周血涂片检查以最快时间报告临床,为患者争取宝贵的治疗时间。


由于PM感染免疫低下人群时极易侵犯骨髓导致血液系统显著改变,因此研究HIV感染人群的血液细胞学特征对早期发现有重要指导意义。研究显示[5]AIDS合并TSM的白细胞散点图均在有核红细胞区域出现异常散点、出现幼稚粒细胞或细胞亚群不能区分等现象,与本病例相符。


对于AIDS患者血常规,结果触犯复检规则,包括散点图异常,检验人员需要高度警惕TMS,加强血涂片,血涂片具有速度快、操作简便、对患者损伤小等特点,能为早期诊断TM提供依据。但检验人员需要充分加强TM形态识别能力,并与荚膜组织胞浆菌、杜利小体、弓形体等细胞内生病原体进行鉴别诊断,才能做出准确报告。


总    结




本病例患者就诊于急诊科,首次血常规结果,仅白细胞分布减少,血红蛋白及血小板分布正常,细心的检验人员审核报告时发现仪器血常规散点图异常,推片见高度疑似马尔尼菲篮状菌物质,电告急诊科医生,紧急收住院,及时进行抗真菌治疗,治疗效果佳。


完善相关检查,HIV核酸检测2.83x10^5 IU/mL,HIV诊断明确,血培养结果提示马尔尼菲篮状菌阳性,患者TMS诊断明确。

           



[1]王庚,赵天赐,等外周血涂片检出马尔尼菲篮状菌2例临床检验杂志2019年1月第37卷第1期ChinJ Clin Lab Sci,Jan.2019,Vol.37,No.1

[2]何小庆,鲁雁秋,周怡宏,等 . 重庆地区 56 例 AIDS 合并播 散性马尔尼菲篮状菌病患者临床特征及死亡危险因素分析 [J]. 传染病信息,2018,31(6):47-50. (2020-06-16 收稿2021

[3]唐志荣,陈 杰,温 里,等. 艾滋病合并青霉菌病119例临床分 析[J].中 华 传 染 病 杂 志,2010,28(9):570 -572.

[4]莫武宁,邓卓霖.用糖原染色鉴别骨髓涂片中马尔尼菲篮状菌、荚膜组织胞浆菌及黑热病杜利小体[J].临床检验杂志,2002,20(4):228~229.

[5]罗晓成,曹存巍,等AIDS 合并播散性马尔尼菲篮状菌 感染患者的白细胞散点图及血细胞形态特点]传染病信息 2021 年 6 月 30 日 第 34 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 34, No. 3, June 30, 2021 ·227