骨髓细胞形态学检查是血液系统疾病诊断的基础，主要从骨髓涂片各系细胞比例和形态特点进行分析，从而协助诊断疾病、观察疗效及判断预后。
一份取材良好骨髓涂片是诊断血液系统疾病的前提，然而在日常工作中个别取材稀释的骨髓涂片也暗藏玄机，极易漏诊。下面分享一例取材稀释骨髓涂片诊断疾病的过程。
患者男性，63岁，主诉：胸部疼痛1月余。
既往史：
查体：T：37.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：94/59mmHg，慢性病容，全身皮肤粘膜黄染，胸骨后压痛，余查体无特殊。
临床诊断：胸痛查因（多发性骨髓瘤？）
入院实验室检查：
血常规：WBC 4.90×109/L，RBC 2.77×1012/L↓，HGB 89g/L↓，PLT 378×109/L↑，L% 25.1%，N% 66.3%，M% 7.0%，E% 1.5%，B% 0.1%，MCV 100.20fl↑，RET% 4.80%↑。
生化结果：白蛋白35.3g/L↓，CRP 40.52mg/L↑，Cys-c 1.18mg/L↑，CK-MB 36.1U/L↑，IgG 17.92g/L↑，β2-微球蛋白3.19mg/L↑。
免疫固定电泳阴性。
血清蛋白电泳：血清蛋白电泳白蛋白44.5%↓、α1球蛋白3.7%↑、α2球蛋白13.3%↑、β球蛋白11.0%、γ球蛋白27.5%↑。外周血细胞形态学检查未见异常。
骨髓细胞形态学检查：骨髓片外观少许油脂，无骨髓小粒，有核细胞少，分类以中性分叶核粒细胞为主，在分类之外可见少量细胞团，疑为癌细胞团，该细胞团聚集分布，胞体中等偏大，胞核类圆形或椭圆形，染色质细致，胞浆量中等，融合至边界不清，染色淡蓝色或蓝色，见图1。
图1 骨髓涂片（瑞氏-吉姆萨染色×1000）
诊断意见：形态学考虑骨髓转移癌，请结合临床及其他相关检查综合诊断
图2 骨髓活检
肿瘤局部断层显像(PET/CT):1.前列腺增大并糖代谢增高，考虑前列腺癌并侵犯两侧精囊腺，上述全身诸骨多发骨转移瘤；右侧前胸壁下淋巴结增大并代谢增高，不能除外淋巴结转移；扫描范围其余部位未见明确转移征象。
2.脑萎缩改变；右侧硬腭局部FDG摄取增高灶，请结合磁共振检查；双侧腮腺慢性炎症；双侧扁桃体生理性摄取；双侧颈部、双侧肺门及纵隔淋巴结反应性增生；双肺多发纤维小结节；心腔密度减低，考虑贫血所致；冠状动脉、主动脉及其分支硬化；肝脏小囊肿；颈椎、胸椎及腰椎退行性变，见图3。
图3 肿瘤局部断层显像(PET/CT)
入院后予塞来昔布止痛、头孢曲松抗感染、补充造血原料、碱化内环境、护胃等对症支持治疗。
患者骨痛无加重，签字要求办理出院。出院医嘱：完善前列腺活检病理检查、前列腺相关肿瘤标记物检查，进一步明确诊断。
随访：患者外院前列腺穿刺活检病理示前列腺癌，Gleason评分4+4分。予以戈舍瑞林+比卡鲁胺内分泌治疗，予唑来膦酸对症治疗。患者排尿症状、骨痛症状好转后出院。
患者老年男性，1月余前无明显诱因下出现胸部、两侧肋骨及腰背部疼痛不适，当地医院查胸部+腹部CT提示胸椎、腰椎及其附件骨、肋骨、胸骨及肩胛骨多发低密度灶，多发性骨髓瘤？门诊拟“多发性骨髓瘤？”收入院。
入院骨髓穿刺，涂片有核细胞少，以中性分叶核粒细胞为主，未见浆细胞，考虑取材稀释，可能原因为未取到多发性骨髓瘤病灶，但结合球蛋白、免疫固定电泳阴性结果，多发性骨髓瘤可能性不大。
为了找出取材稀释的原因，低倍镜全片仔细阅片发现几个聚集分布的细胞，转到油镜见该细胞团形态特点疑为肿瘤细胞，考虑骨髓转移癌。同时骨髓活检可见骨组织内转移/浸润性癌，建议在前列腺等处查找原发灶。
为了明确原发病灶，在PET/CT检查见前列腺增大并糖代谢增高，考虑前列腺癌并侵犯两侧精囊腺，见全身诸骨多发骨转移瘤。最后随访外院前列腺活检诊断前列腺癌，明确原发病灶。外院给予以戈舍瑞林+比卡鲁胺内分泌治疗，予唑来膦酸对症治疗，患者排尿症状、骨痛症状好转后出院。
骨髓转移癌(metastaticcarcinomaof bonemarrow，MCBM)是指非造血组织的恶性肿瘤通过血液、淋巴循环转移至骨髓，进而引起骨髓结构破坏和造血功能紊乱，是恶性肿瘤晚期的表现。肿瘤骨转移可以引起骨疼痛、骨折，以及高钙血症和神经症状等并发症，最严重的可引起瘫痪，严重影响患者的生活质量[1-3]。
骨髓转移癌的骨髓像特点：多数癌细胞成簇或成团出现，有鹤立鸡群之感，常出现在片尾和边缘，细胞的形态呈多形性，具有癌细胞特有的一“大”(细胞体积大、胞核大、核仁大而明显)；二“深”(细胞质深、胞核深、核仁深)；三“挤”(排列挤)；四“不规则”(大小不一，形态不规则)特点[2]。
在临床工作中，很多疾病发病复杂多变，就如该患者以骨痛为首发症状，初步考虑多发性骨髓瘤，但检查结果并不支持。
同时存在疑问，作为疾病的侦察兵，检验专业人员应当带着疑问去寻找答案，特别对取材稀释的骨髓涂片，应考虑是否存在穿刺部位、穿刺技术、病理状态及年龄等影响因素。
同时要在涂片尾部及两侧查找可疑成团细胞，提高检出率，避免误诊、漏诊，如发现有疑为肿瘤细胞，应结合外周血涂片、骨髓活检等明确诊断。也需与临床沟通，完善相关检查寻找原发病灶。从发现问题到与临床沟通再到解决问题，形成闭环，提升专业水平，方能更好的服务于临床与患者。
骨转移癌是指原发于其他部位的肿瘤转移到骨骼产生的继发性肿瘤，可引起骨结构和功能破坏，但有时原发肿瘤症状不典型或原发部位不明，而以血液学改变为首发表现，易引起误诊漏诊。
特别是骨髓穿刺到病灶时，常会有引起干抽而稀释，作为检验人员一定要认真对待每一份标本，不能因取材稀释而忽略细节，更应当多染几张片子仔细阅片，确保结果真实。同时需与临床沟通，掌握更多患者临床信息，对于患者疾病早期发现尤为重要，也更有利于患者疾病的康复和管理。
[1]蔡维泺,严望军.肿瘤骨转移是什么病?哪些肿瘤会发生骨转移?[J].科技视界,2023,13(34):16-18.
[2]季发和,朴瑛,谢晓冬,等.原发灶不明骨髓转移癌25例临床分析[J].现代肿瘤医学,2022,30(23):4362-4364.
[3]蒋显勇,陈晓利,易艳军,等.骨髓转移癌2例临床及骨髓涂片分析[J].湘南学院学报(医学版),2016,18(01):36-38.