作者 | 王玉伟
01
王乂夜班,啃着两小时前从医院餐厅买的“肥瘦两掺肉夹馍”。
其实他曾经犹豫过要不要买“优质肉夹馍(纯瘦)”,但出门着急、没带饭卡的他决定省下一块钱,选择了“肥瘦两掺”。
这就是当代年轻人的购物观吗?没带饭卡一块钱都省,带了饭卡就满汉全席。
晚饭刚进肚,电话响了,号码非常熟悉,急诊科。
“你好,心内。”
“急诊,心梗。”
电话挂断。字越少,事越大!
王乂的内心被“玄学”所占领——自己放弃“优质肉夹馍”的时候,“优质夜班”也放弃了自己,以后还是要多吃苹果、少吃芒果……
虽然内心还停留在“肉(性子慢)加磨(磨蹭)”的层面,但腿脚已经带着王乂奔向楼下的急诊科。
02
患者81岁女性,既往有慢性阻塞性肺、升主动脉瘤。
6天前,患者行腹腔镜胆囊切除手术,手术后患者就感觉疲乏无力。家属原以为老太太手术伤了元气,也没多想。
4天前,患者又出现呼吸困难症状并逐渐加重,偶有活动时胸痛。
现在,呼吸困难症状进一步加重,来医院急诊科就诊。检查结果如下:
➤肌钙蛋白I升高至129pg/mL(参考范围<50pg/mL)
➤BNP升高至114pg/mL(参考范围<100pg/mL)
图1 急诊心电图
急诊科医生怀疑“急性心肌梗死”,请心内科医生会诊、收治、冠脉造影。
高龄患者疑似心梗,肌钙蛋白轻度升高,但心电图却没有显著变化,会不会有其他原因呢?
想来确实棘手,王乂苦笑了一下,急诊科给送的患者从来都不“优质”,能“肥瘦两掺”就不错了。
想到鉴别诊断,王乂嘟囔了一句:“没查个心脏超声?”
急诊医生:“住院查报销。”
这时患者家属说话了:“心脏超声?上周刚查过,一点儿事儿没有!”
确实,胆囊手术前查过心脏超声,EF 55%,未见阶段性室壁运动异常。
家属又补充一句:“你说这是不是手术的并发症啊?”
眼看来者不善,王乂服了个大软:“这不可能吧,咱先住院检查。”
03
住院当晚,患者完成了心脏超声,见左心室收缩功能轻度降低,EF仅为41%,左心室轻度扩大,基底部和中部室壁运动减弱至无运动,远端部和心尖部室壁运动亢进,也就是心脏收缩末期基底段的气球样变(图2)。
图2 心脏超声结果
王乂内心中蹦出了两个诊断:急性心肌梗死?Takotsubo综合征?
急性心梗自不必多说,可导致肌钙蛋白升高,心脏超声有节段性室壁运动异常,这里着重说一下Takotsubo综合征。
Takotsubo综合征(以下简称TTS),又称心碎综合征、应激性心肌病、心尖球囊综合征等。
TTS是一种可逆心肌损伤,绝经期女性多发,发作前有强烈的情感刺激或病理生理性应激等作为诱发因素,最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥,且大多数TTS患者心脏标志物中度升高,可出现ST段抬高或压低、T波倒置、QTc延长等心电图改变。
从症状到检查结果,如此多的相似之处,TTS常被误诊为急性心肌梗死。因TTS与急性冠脉综合征的共同点比其他心肌病更多,用“综合征”代替“心肌病”来描述TTS更为贴切,故2016年ESC建议统一命名为“Takotsubo综合征”。
TTS的诊断标准多种多样,而且越改越复杂,比如2008年的梅奥标准一共有4条,2016年的ESC修订标准有7条,2018年的TTS国际共识诊断标准达到了8条,此外还有InterTAK评分来辅助诊断。但无论诊断标准多么细化,诊断仍以临床表现为主,强调心功能一过性好转是TTS的主要影像学特点,TTS患者可以合并有冠状动脉疾病!
(既往有专家认为TTS患者冠状动脉正常,但目前研究发现,10%-29%的TTS患者可能同时存在冠状动脉疾病,使这些病例的诊断更具挑战性。)
无论是诊断急性心梗、还是诊断TTS,都少不了冠脉造影。患者八旬老太,谁又能说她冠状动脉没点儿问题?再加上患者家属的态度,就权且按急性心梗处理,安排冠脉造影。
冠脉造影真的打脸,就真的“没点儿问题”。(图3-5)
图3 冠脉造影LAD
图4 冠脉造影LCX
图5 冠脉造影RCA
04
超声改变、冠脉造影阴性、肌钙蛋白升高、排除其他疾病,已经符合TTS的“梅奥诊断”标准,但这位患者的TTS有些怪,这里有三个问题需要思考。
问题一:TTS的超声最常见表现是心尖部球形,而这位患者是基底段球形。
确实,TTS的经典超声表现为一过性的室壁运动异常,最常见的为左心室心尖部和(或)左心室中部运动减弱,伴基底部的运动增强,常伴左心室整体收缩功能减退,平均左心室射血分数为20%~49%。
但TTS的心肌受累不仅仅限于心尖,根据受累部位的不同可分为经典型(心尖型)、反向型(基底型)、中部型(左室中段型)、局部型,可见TTS所致的运动异常不仅仅限于心尖部,还有50%的患者出现右心室受累,这位患者就是反向型。
问题二:TTS的诱因为强烈的情感刺激或病理生理性应激,咱们这位患者的诱发因素是什么?
经过王乂的旁敲侧击,确实没发现患者有情绪波动等常规诱发因素,也没有进食障碍、多发性硬化、使用外源性儿茶酚胺,难道真被家属言中,手术做出来的并发症?王乂打了一个寒颤,话可不能乱说,到底是哪个环节出了问题?立刻查资料!
早在2016年,就已有腹腔镜胆囊切除术后发生TTS的病例报道;同年,另有病例报道称一位平素健康的27岁女性患者,在接受内窥镜鼻窦手术后出现心室颤动,诊断TTS;2022年,一位61岁的男性在肝移植手术后发生心源性休克,诊断为TTS……可见,麻醉或手术本身都可能成为TTS的“应激源”。
患者当时手术顺利,术中未出现任何并发症,但术后开始出现症状,是手术创伤的应激还是围术期压力的应激?又如何和患者家属解释?
问题三:TTS不是可逆的良性疾病吗?怎么还有TTS患者出现心源性休克、室颤呢?
现研究发现,TTS会导致泵衰竭、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、心室血栓形成、肺水肿等并发症,TTS心源性休克和死亡的发生率与ACS相当,TTS患者年主要不良心脑血管事件的发生率9.9%,死亡率为5.6%%。
患者存在身体刺激因素、急性神经或精神疾病、入院肌钙蛋白超过正常上限10倍、EF小于45%、心电图持续ST段抬高、呼吸困难、心率快和血压低、男性、年龄大于70岁,以上这些均提示短期预后更差。
可见TTS不容忽视啊!
尾声
该病例中的患者虽然经历磨难,但经过美托洛尔、阿托伐他汀和沙库巴曲缬沙坦治疗后,症状逐渐好转,复查心脏超声,室壁运动异常和EF减低均已恢复,更一步确认了“Takotsubo综合征”的诊断。
当患者出院的时候,幸而家属没再问起那句“你说这是不是手术的并发症”,让王乂心中的石头总算落了地。
万言万当,不如一默,王乂看着他们出院时离去的背影,想到那个折腾的夜班,心中默默念叨着:以后买“优质”的,多吃苹果,少吃芒果……
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责编|米子 亦一
封面图来源|视觉中国
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