河南省人民医院邵凤民教授

随着儿童重症医学的进步和连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术的发展，CRRT技术已被更多地应用于儿童危重症的救治，成为体外生命支持系统的重要组成之一。儿童重症监护室中儿童急性肾损伤（AKI）发生率为12%～30%，约15%的患儿需接受肾脏替代治疗。儿童若出现血流动力学不稳定或严重的多器官衰竭，可优先选择CRRT。更多的儿科中心使用CRRT作为AKI的起始治疗模式，儿童接受CRRT较其他模式有更好的生存率。

儿童CRRT的历史与现状

早在20世纪80年代，在维琴察接受连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗的首位新生儿，通过连接股动脉与股静脉，成功实现了动静脉循环，进而完成了CAVH治疗。四十余年来，儿童CRRT机器设备不断更新迭代，诞生了新生儿专用设备（CARPEDIEM），能够实现血液净化模式的多样化。

CARPEDIEM是第一个专为新生儿设计的床旁透析机，尺寸为44 cm×43 cm×23 cm，重13 kg，具有小型化、可移动特性。适用于体重在1.5～9.9 kg、体表面积为0.15～0.5 m²的新生儿；可保障新生儿血液净化治疗的安全性，精准调整治疗剂量和液体平衡。

目前，我国儿童危重症领域CRRT技术发展极不平衡，面临诸多困难及挑战（图1）。

图1 儿童CRRT面临的挑战

儿童CRRT适应证

儿童CRRT主要适应证为：（1）AKI：AKI达到KDIGO诊断标准2期及以上。（2）液体超负荷：液体超负荷＞10%时可进行CRRT治疗，＞20%应进行CRRT治疗。（3）危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱：包括高钠血症（钠＞160 mmol/L），低钠血症（钠＜115 mmol/L）、血钾＞6.5 mmol/L、难以纠正的酸中毒（pH＜7.1或碳酸氢根＜12 mmol/L）。（4）利尿剂无效的肺水肿等。

其他适应证包括严重全身炎症反应性疾病、中毒、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肝功能衰竭等。

儿童CRRT的治疗处方

图2 实施CRRT治疗流程图

精准的CRRT处方应根据患者的需求和生理目标制定，制定CRRT处方首要确定患者治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。

CRRT治疗模式多样化（图3）、杂合化具有以下优势：（1）高效的溶质清除。（2）较慢的超滤速率。（3）较少的抗凝剂使用。（4）满足患者治疗需求。（5）减少护士工作量。（6）提高治疗效率。（7）充分利用其优点。临床中，应根据需清除的溶质分子和治疗目标选择CRRT模式（图4）。

图3 CRRT治疗模式多样化

图4 根据需清除的溶质分子
和治疗目标选择CRRT模式

CRRT处方包括血管通路的建立、CRRT滤器和耗材的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量与超滤率等。

建议在超声引导下进行中心静脉插管，尤其是针对体重＜10 kg的患儿。通过超声评估血管状况来选择合适的导管尺寸，以此避免血管闭塞与血栓形成。插管时应首选颈内静脉，有研究表明，颈内静脉导管的通畅率高于锁骨下静脉或股静脉导管。来自前瞻性儿科CRRT（ppCRRT）登记的数据显示，儿童最常使用股静脉作为血管通路，但对于可能进行肾移植的儿童，则不建议在股静脉内插管。导管直径选择应根据患儿年龄、体重进行合理选择（表1）。

表1 新生儿和婴幼儿常用导管型号

（2）滤器和耗材的选择

应选择适用于儿童的CRRT耗材和滤器。选用CRRT耗材应尽量避免体外血容积（滤器+管路）超过患儿血容量的10%。如果管路和滤器总容量超过患儿循环血量的10%～15%，易出现低血压。为避免血流动力学波动上机时需要采取“同步连接”的方式，而预充液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的容量进行选择（图5）。

图5 预冲液的选择

（3）抗凝方案制定

儿童CRRT抗凝的考量因素包括传统因素（如疾病本身的影响、围手术期、药物因素的影响）和技术因素（如较小的导管直径、较低的血流速、较小的膜面积、较小的超滤率）。CRRT抗凝时抗凝药物的剂量、目标及优缺点对比（表2）。一项纳入了多项儿童CRRT研究的回顾性研究显示，62%的患儿采用全身肝素进行抗凝，38%的患儿则使用局部枸橼酸抗凝。而在延长滤器寿命方面，局部枸橼酸抗凝更具优势。

表2 CRRT抗凝时抗凝药物的剂量、目标及优缺点

（4）治疗剂量与超滤率

目前在儿童CRRT实践中尚无明确的最佳治疗剂量。对于成年AKI患者的CRRT治疗，推荐的治疗剂量是20～35 ml/（kg·h），但通常需要更高剂量的治疗处方。而儿童CRRT治疗剂量若大于20～25 ml/（kg·h）也未必能获得更多益处。通常，儿童CRRT治疗剂量推荐为20～25 ml/（kg·h）或者2000 ml/（1.73m²·h）。

根据患儿血流动力学状态，治疗参数设定如下：

●血流量：根据患儿的体重设定血流速，推荐3～10 ml/（kg·min）；婴儿可能需要达到10～12 ml/（kg·min）；原则上不低于20 ml/min，以最大程度减少体外循环回路中血液凝固。

●超滤率：0.5～2.0 ml（kg·h），超滤量=净超量+置换液。

●治疗剂量：20～25 ml/（kg·h），治疗剂量为透析液与超滤液剂量之和。

●抗凝：肝素和局部枸橼酸是目前临床广泛使用的抗凝剂，应根据患儿的具体临床情况，选择合适的抗凝方式。

儿童CRRT并发症管理

CRRT的并发症包括临床并发症与技术并发症。临床中，需要对可能出现的这两类并发症进行监测以及预防。如果能够严格把握适应证，提高操作水平，并且在治疗过程中严密监测机器运转情况以及患儿病情的变化，以最大限度地降低并发症的发生率。一项回顾性研究显示，新生儿CRRT期间的并发症包括CRRT开始时的透析低血压、体温下降和血小板减少。为了新生儿CRRT治疗安全，需要分析和防治这些并发症的发生（表3）。

表3 CRRT治疗期间并发症的分类及管理

儿童CRRT的持续质量改进
与规范化培训

CRRT质量指标体系包括“结构-过程-结果”3方面，实施“6P”质量管理（图6）。

图6 CRRT质量指标体系

儿童CRRT治疗需加强质量监控和持续质量改进，实现规范化管理。具体的CRRT治疗剂量持续改进（图7）。

图7 CRRT治疗剂量持续改进图

儿童CRRT专业性很强，操作不规范可能引发危及生命的并发症，应建立CRRT专业团队，并对人员进行系统培训和考核（图8）。

图8 CRRT培训

小结

儿童CRRT在危重症救治中的应用越来越广泛，但在其发展过程中仍面临诸多技术挑战。对于儿童CRRT而言，处方设定十分关键，这包括制定治疗目标、选择合适的治疗模式、设定治疗参数，还要通过持续的质量改进来达到治疗目的。为了更好地开展儿童CRRT，需要建立专业的团队，而团队应积极预防并发症的发生。此外，儿童CRRT还需加强质量监控以及持续质量改进工作，这样才能实现规范化管理，从而推动儿童CRRT朝着良好的方向发展。

邵凤民教授：儿童连续性肾脏替代治疗的临床应用