病例基本情况
主诉：患者，女，再婚，2-0-0-2，因「停经 44 天，B 超发现右附件包块」入院。
生育史：自诉 2012 年因「单角子宫」于外地医院剖宫产一孩，重 3900 g。2016 年再次剖宫产一孩，重 3400 g，均体健。否认流产史。
现病史：患者平时月经规则，5/30 天，轻度痛经史，未避孕。末次月经：2021-07-12，经期 5 天，量色同前。
停经 41 天时家中自测尿妊娠试验阳性。病程中患者略有恶心无呕吐，否认咳嗽咯血，偶有右下腹隐痛，否认阴道流血流液，否认腹泻。
体格检查：T 36.6℃；P 78 次/分；R 20 次/分；BP 110/70 mmHg。神志清，一般情况好，腹部软，无压痛，无反跳痛。
妇科检查：阴道畅，少量乳白色分泌物；宫颈光，口闭，无举痛；子宫前位，饱满，活动可，无压痛；左附件区未扪及异常，右附件区扪及一直径约 4 cm 包块，张力中等，轻压痛。
辅助检查：
2021-08-25 B 超检查示：子宫内膜厚 9 mm，左卵巢形态规则。紧贴右卵巢见中低回声，大小 55 × 43 × 49 mm，内回声乱，形态尚规则，边界尚清，内部及边缘血流丰富，内见无回声，其一大小 22 × 19 × 17 mm，另一大小 21 × 18 × 17 mm，隐见胚芽及卵黄囊。子宫直肠窝未见明显游离无回声。
图 1 妇科 B 超图像
2021-08-25 血 β-HCG 90362 IU/L。血尿常规、凝血功能、肝肾功能心电图及胸片未见异常。
入院诊疗过程
患者入院后，考虑血 β-HCG 90362 IU/L，B 超见右附件包块超过 5 cm，拟「异位妊娠」行腹腔镜诊断 + 手术治疗。
术中见左侧单角子宫与腹前壁局部致密粘连，部分大网膜与单角子宫右前壁粘连，右侧见残角子宫，大小 6 × 5 × 4 cm，表面充血，部分呈紫蓝色，张力高，未见破口，与单角子宫右侧壁相连，分界明显，蒂部宽约 2 cm，长约 1 cm，双侧输卵管卵巢未见异常。
术中行右侧残角子宫及右侧输卵管切除术。剖视右侧残角子宫见绒毛组织。
术后病理：（右侧残角子宫）妊娠，部分区域绒毛畸形、水肿伴中央池形成及滋养细胞轻度增生，结合 B 超示双孕囊，考虑双胎妊娠中的一胎为完全性水泡状胎块。（右输卵管）输卵管组织。
术后随访情况：
术后第1天：血 β-HCG 28103 IU/L
术后第3天：血 β-HCG 8059 IU/L
术后第5天：复查 B 超未见异常
术后第15天：血 β-HCG 232.7 IU/L
术后第22天：血 β-HCG 60.12 IU/L
术后第29天：血 β-HCG 25.09 IU/L
术后第35天：血 β-HCG 小于 3 IU/L，复查 B 超及胸片未见异常
术后第45天：转经。
图 2 患者 β-HCG 术后随访图
讨论
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遇到残角子宫妊娠怎么办？
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分类
子宫发育异常多因形成子宫段副中肾管发育及融合异常所致。包括单角子宫、残角子宫、双子宫、双角子宫和纵膈子宫。
残角子宫畸形为 II 类苗勒氏管发育异常，可分为：
IIa 残角子宫有腔，与单角子宫相通。
IIb 残角子宫有腔，与单角子宫不相通，会出现经血潴留，痛经进行性加重。
IIc 单角子宫与残角子宫仅以纤维组织相连。
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临床表现
残角子宫妊娠发病率极低，约 0.001%。其中 92% 发生于 IIb 型残角子宫。临床单角子宫常无症状。残角子宫与单角子宫不相通者，若子宫内膜有功能，有经血逆流、痛经或内异症。
结合病史，该患者为单角子宫合并残角子宫，残角子宫与单角子宫宫腔不相通，但子宫内膜有功能，经期有痛经症状，考虑为 IIb 型残角子宫畸形。
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处理
1
单角子宫孕期一般不予处理。
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残角子宫确诊后应予切除，避免残角子宫破裂。同时将同侧输卵管切除，避免输卵管妊娠。
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完全性葡萄胎该怎么诊治？
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病因
完全性葡萄胎在我国的发病率为 0.78/1000。完全性葡萄胎偶尔可发生于双胎妊娠，其中另一胎为正常活胎，发生率约为 1/22000～100000。
葡萄胎的发病原因尚未确切，除了种族、营养状况和社会经济因素这些高危因素外，年龄也是高危因素，大于 35 岁和 40 岁的妇女妊娠葡萄胎发病率分别是年轻女性的 2 倍和 7.5 倍，小于 20 岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。
前次妊娠是葡萄胎史也是高危因素，有过 1 次或 2 次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎发生率分别为 1% 和 15～20%。
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完全性葡萄胎典型的临床症状
1）停经后阴道流血，为最常见的症状，出现于 80% 患者。常在停经 8～12 周左右开始有不规则阴道流血，量多少不定，有部分患者大血管破裂出现阴道大量出血甚至休克。
2）子宫异常增大，变软。
3）妊娠呕吐，子痫前期症状。甲状腺功能亢进。
4）因葡萄胎子宫增长迅速和子宫过度扩张，导致下腹阵痛，一般不剧烈，可忍受。
5）大量 HCG 刺激致卵巢黄素化囊肿。
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治疗
完全性葡萄胎一经诊断，应在开放静脉及备血的条件下清空葡萄胎组织。
清宫前要仔细检查全身情况，注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血，必要时先对症处理。
子宫大于 12 周者必要时需要二次清宫。
确诊需要病理诊断。
该患者术后病理提示：（右侧残角子宫）妊娠，部分区域绒毛畸形、水肿伴中央池形成及滋养细胞轻度增生，结合 B 超示双孕囊，考虑双胎妊娠中的一胎为完全性水泡状胎块。（右输卵管）输卵管组织。结合病理检查，该患者属于完全性葡萄胎。
图 3～4 病理切片图像
误诊原因分析
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患者有两次剖宫产史，提供病史为单角子宫。残角子宫类型不详。
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B 超见右附件区包块，紧贴右卵巢见中低回声，大小 55 × 43 × 49 mm，内回声乱，形态尚规则，边界尚清，内部及边缘血流丰富，内见无回声，其一大小 22 × 19 × 17 mm，另一大小 21 × 18 × 17 mm，隐见胚芽及卵黄囊。
由于此症发病率极低，因此术前考虑双胎异位妊娠。该患者术前血 β-HCG 异常升高，且其一无回声区未见明显胚芽及卵黄囊，应考虑滋养细胞疾病不排除。
写在最后
该患者虽然为完全性葡萄胎，但是由于是残角子宫妊娠，故行腹腔镜下残角子宫切除，同时行右侧输卵管切除术。
完全性葡萄胎术后发生远处转移的概率为 4%，所以术后严格随访。
现已随访 2 月，血 HGG 恢复正常，指导患者避孕套避孕。
作者：王惠
文图：作者提供
策划：sober
题图：站酷海洛