罕见病挑战（11）：家族性白塞病样自身炎症综合征的诊断与治疗

风湿科聂医生

2024-09-17 15:38发布于湖北健康领域创作者

A20 由 TNFAIP3 基因编码，TNFAIP3 的常染色体显性功能缺失性变异增强了 NFκB 的核易位，导致 A20 单倍剂量不足。它有如下临床特征[1-2]：

  • 最常见的症状是口腔溃疡；
  • 其次有复发性发烧、胃肠道溃疡、皮肤病变、生殖器溃疡、肌肉骨骼疾病、自身免疫性特征（抗核抗体阳性、甲状腺病变）；
  • 相对少见的表现有眼睛病变、肾损伤 、肝损伤 、复发性呼吸道感染 、间质性肺病等。

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图：A20 单倍不足病人的皮疹。来源：参考 3。

虽然大多数患者是 10 岁内出现症状体征，但是的确有一定比率是早期成年（＜35 岁）发病[1-2]；家族聚集性提示了单基因病变，也是诊断 A20 单倍不足的重要线索[1-2]。

不同地区的患者可能临床上有一定差异（见《罕见病挑战（10）：家族性白塞病样自身炎症综合征的临床表现》）；同时，TNFAIP3 基因突变的不同区域也可能对临床特征有影响[4]

从检验角度，患者发热时可以有 CRP、降钙素原（PCT）的显著增高。而 PCT 的显著增高可能误导为细菌感染。

就如前言所述，抗核抗体阳性是一个相对常见的情况。这点会让我们误诊病人为系统性红斑狼疮（SLE）[1,5]。

然而，最常误诊的疾病还是白塞病（Behçet  病）。医生可能会根据发病年龄、家族史来区分两者。但是，仍有一些非家族聚集的相对高龄患者的存在[5]。

考虑疾病的复杂性，如下特征时要怀疑 A20 单倍剂量不足的存在：

  • 早期成年（＜35 岁）发病，尤其是 10 岁内发病
  • 反复口腔溃疡
  • 反复发热、炎症特质（CRP 显著增高）
  • 胃肠道溃疡
  • 自身免疫特质

既往考虑普通的白塞病、SLE，不管发病年龄，只要常规治疗反应不佳，反复发热和炎症特质则也要怀疑 A20 单倍剂量不足的可能[5]。

值得注意的是，对于幼年发病患者，也需要跟如下疾病鉴别：

  • 伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴结炎的周期性发热 (periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy, PFAPA) 综合征
  • 自身免疫性淋巴细胞增生性综合征 (autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS)
  • 全身型幼年特发性关节炎 (systemic juvenile idiopathic arthritis, sJIA)
  • 其他自身炎症性疾病：干扰素特质疾病、DADA2 等。

跟上述疾病鉴别时，基因检测可能有帮助。

治疗


对于 A20 单倍剂量不足尚没有标准治疗。一般的经验会首先推荐秋水仙碱治疗。治疗反应不佳，或者副反应不能耐受者，则考虑针对 TNF、IL-1、IL-6 行靶向治疗。

甲氨蝶呤、JAK 抑制剂或许有帮助，可以尝试使用。必要时联合前述治疗选择。

虽然有糖皮质激素治疗有效的报道。但是，考虑到激素的长期副反应，应尽量减少它的使用。
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