近年来人们对于女性健康越来越关注，提倡建设「生育友好型社会」。
除了当女性想要生育时可以顺利生育之外，当女性不需要生育时就要做好避孕，保障女性的身心健康，同样是实现「生育友好」的重要环节。
其中皮下埋植剂等长效可逆避孕作为重要的避孕方法之一，临床使用值得关注。
对此，我们特邀天津医科大学总医院顾向应教授、上海市第一妇婴保健院何晓英教授、深圳市妇幼保健院郑峥教授，围绕长效可逆避孕进行探讨。
Q1
长效可逆避孕是国际上着力推进的避孕方法，什么是长效可逆避孕？我国现在有哪些长效可逆避孕方式？
顾向应教授
长效可逆避孕方法（LARC）是指在较长时间内具有高效避孕效果的避孕方法，是目前公认的高效可逆性避孕方法，使用者有生育需求时取出即可恢复生育。与其他避孕方法相比，其效果与使用者依从性无关，且适用人群广泛[1]。
长效可逆避孕方法的使用，国际上在着力推进，不仅适用于经产妇女，也适用于年轻的未育妇女，旨在降低非意愿妊娠，避免人工流产，保护妇女的身心健康[2]。
我国现有长效可逆避孕措施和国际基本同步，包括皮下埋植剂、宫内节育器（IUD）。临床上用比尔指数来评估避孕效果，高效避孕方法是指每 100 例妇女在使用 1 年时妊娠率 （即比尔指数）< 1 的避孕方法。以皮下埋植剂为例，其比尔指数为 0.05，避孕效果不仅长效，且高效[3]。
Q2
目前国内外均倡导使用长效可逆避孕，这个措施的重要的社会意义体现在哪些方面？
顾向应教授
着力保障孕产妇健康是联合国于 2000 年通过的 8 个千年发展目标（MDG）中的第 5 项，其中包括两方面的内容：① 使孕产妇死亡率进一步降低 3/4；② 到 2015 年实现普遍享有生殖保健服务[2]。结合联合国千年发展目标来看，使用长效可逆避孕措施具有重要的社会意义，主要体现在以下两个方面：
● 进一步降低孕产妇死亡率：降低欠发达地区不安全人工流产、流产并发症等原因所造成的妊娠妇女死亡，最有效途径是提高避孕方法的普及率，并通过使用高效的避孕方法降低非意愿妊娠的发生[2]。
● 改善未满足的避孕需求：全球范围内尤其是部分欠发达地区，妇女避孕需求得不到满足的比例较高，导致人工流产率偏高[2]。一项来自 CNKI 中文数据库 2000 年～2010 年的检索数据涉及 39,820 名女性，汇总调查结果显示我国人工流产手术中青少年女性比例较高，其中未生育人群可达约半数[4]。虽然在我国人工流产是比较有效的终止妊娠手段，但无论手术流产还是药物流产，都可能对女性远期造成的不利影响，宫腔粘连、继发不孕、围产期并发症等不容忽视[4,5]。而国际上不安全流产更是会在很大程度上导致长期健康问题和孕产妇死亡[2]。因此，需要进一步满足避孕需求。
Q3
目前我们社会对于妇女的健康越来越关注，并且提倡建设「生育友好型社会」，那么「生育友好」与避孕是否有相关性呢？
何晓英教授
「生育友好」和避孕是息息相关的，避孕可以让女性减少非意愿妊娠，保障自己的身心健康[2]。2021 年 9 月国务院印发的《中国妇女发展纲要（2021～2030 年）》将「妇女与健康」列为优先发展领域，并将「生殖健康和优生优育知识全面普及，促进健康孕育，减少非意愿妊娠」列为女性健康的主要目标之一[6]。
无论是负压吸引术还是药物流产，都会破坏妇女自身的防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[4,5]，故重视避孕是保护女性生殖健康的第一步。2022 年，我国发布《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，指出要加强生殖健康服务，预防非意愿妊娠，减少非医学需要的人工流产[7]。
从医疗的角度来说，医院也应该具备「生育友好」的理念，为广大女性提供包括完备的避孕措施在内的生殖健康服务。国内外研究结果均显示，长效可逆避孕方法的使用率提高能够有效降低非意愿妊娠的发生，从而降低人工流产率[2]。其中，皮下埋植剂具有高效、可逆的避孕效果，且不依赖使用者行为、无需宫腔操作，是一种「生育友好」的避孕选择[8]。
Q4
您所提到的皮下埋植剂，大家可能对这种长效避孕方式不够熟悉，可以请您为我们详细介绍一下皮下埋植剂的作用机制和应用价值吗？
何晓英教授
皮下埋植剂是将孕激素与硅橡胶或塑胶等缓释材料制成小棒或胶囊，植入皮下后药物缓慢、恒定地释放入血而发挥长期避孕的作用。缓释避孕方式是一次给药后，通过控制释放机制达到每天释放一定的药量，在体内维持相对恒定的有效水平，并作用于靶器官，维持长效作用的同时避免了用药初期过高的血药峰值引起的不良反应和肝脏代谢的首过效应[8]。
皮下埋植剂具有以下几个特点[8]：
高效：皮下埋植剂避孕的有效率 > 99.5%。
长效：1 次皮下埋植避孕可以持续 3～7 年。
简便：一旦皮下埋植后有效期内无需采取任何其他避孕方式，埋植手术时间短、痛苦小，无需宫腔操作。依托孕烯皮下埋植剂使用特殊装置，植入更方便，单根埋于皮下，取出简单。
可逆：取出后能迅速恢复生育能力。
安全：不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用。
其他：皮下埋植剂对于非避孕女性也有健康益处，可改善痛经和（或）经血过多。
由于具有上述特点，皮下埋植剂十分适用于青少年和未生育女性。世界卫生组织（WHO）和美国妇产科医师协会（ACOG）将未生育女性和青少年使用皮下埋植剂列为 1 级（对该避孕方法的使用没有限制）[1]。取出皮下埋植剂后，妇女的生育能力即可恢复，因此皮下埋植剂对于未生育过的女性也是很好的选择[3]。
Q5
WHO 和 ACOG 对未生育女性和青少年使用皮下埋植剂的推荐等级列为 1 级，为何皮下埋植剂适合这一人群使用？
郑峥教授
身体发育未成熟的女孩怀孕和分娩会使她们面临成人中不太常见的问题，青少年意外怀孕时，大多数选择流产终止妊娠，会对身心健康造成不良影响[5]。近年来，青少年女性的人工流产数量有上升的趋势[5]。青少年性关系不稳定，依从性较差，其不规范使用避孕套和口服避孕药常是导致非意愿妊娠的主要原因之一[1]。
科学避孕是对女性生育能力的保护，长效可逆避孕是目前被证实最有效的避孕方法之一，对性生活没有干扰，一次放置能使用多年，可将就诊随访次数降至最少，能有效解决上述问题，且目前尚无证据显示，使用长效可逆避孕方法对未来生育力或生育结局有不利影响[1]。
皮下埋植不需要宫腔操作，对于不愿到医院接受定期服务，但需要高效、长效避孕的青少年来说是理想的选择之一，并且有研究显示皮下埋植对青少年骨密度没有明显影响[1]。
Q6
除了青少年之外，还有哪些人群适合使用皮下埋植剂？
郑峥教授
绝大多数育龄期女性均可使用皮下埋植剂，特别是需要一段时间或长期避孕的女性，包括：剖宫产、应用雌激素类药物禁忌、不宜放置宫内节育器或伴有节育器反复脱落、感染性流产后即时避孕、伴有产褥期感染或其他宫腔并发症的女性、子宫肌瘤等导致宫腔变形者, 现患性传播疾病的妇女，哺乳期妇女（产后 6 周即可开始使用）[8]。对于特定人群，包括有智力障碍、异位妊娠、瘢痕子宫的女性，也可以使用皮下埋植剂[3]。
小结
LARC 是目前最有效的可逆性避孕方法，可降低非意愿妊娠，避免人工流产，保护妇女的身心健康，从而降低孕产妇死亡率，改善未满足的避孕需求，是建设「生育友好型社会」的重要组成之一。皮下埋植剂作为 LARC 之一，具有高效、长效、简便、可逆、安全性良好等特点，适用于绝大多数育龄期女性，尤其是青少年和未生育女性。希望皮下埋植剂等避孕方法的普及，能够进一步助力女性健康的管理。
专家介绍：
顾向应 主任医师
* 天津医科大学总医院主任医师、硕士生导师
* 中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专委会主任委员
* 中国优生优育协会生育未来强根计划品牌工程组委会副主任委员
* 中国优生优育协会第四届理事会常务理事，专家委员会委员，标准委员会委员
* 第九届中华医学会计划生育学分会主任委员
* 妇幼健康研究会生育调控学专业委员会名誉主任委员
* 妇幼健康研究会避孕药具安全专业委员会名誉主任委员
* 天津性科学协会女性健康专业委员会主任委员
* 天津市医学会计划生育学分会副主任委员
* 天津市医学会科普分会副主任委员
* 中国性学会天津理事会副理事长
* 天津市医学会第八届理事会常务理事
* 中国医师协会科普分会常务委员
* 中华医学会科普分会委员
* 国家卫健委科普专家
* 中华生殖与避孕杂志第二届编委
* 中国计划生育与妇产科杂志副主编
* 中国计划生育学杂志常务编委
* 国际生殖健康与计划生育学杂志常务编委
* 现代妇产科进展常务编委
从事妇产科专业工作 30 余年，擅长：生殖健康与妇产科、计划生育专业疑难手术及疾病的诊治及女性各时期性功能障碍的诊治
何晓英 主任医师
* 上海市第一妇婴保健院计划生育科主任
* 中华医学会计划生育学分会青年委员会副主委
* 上海优生优育协会避孕节育和生育关爱专委会主委
* 上海医学会妇产科分会计划生育学组副组长
* 中华医学促进会青年委员
* 全国妇幼健康研究会生育调控专委会委员
* 中国妇幼保健协会宫内疾病防治专委会委员
* 上海市产科临床治疗控制中心专委会委员
从事妇产科专业工作近20 年，擅长：各类宫内疾病的诊治及计划生育专业疑难杂症和女性不孕相关的手术治疗
郑峥 主任医师
* 深圳市妇幼保健院 妇科门诊主任，主任医师、医学硕士
* 中华预防医学会更年期保健分会委员
* 中国妇幼保健协会盆底康复专业委员会常务委员
* 中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会常务委员
* 中国整形美容协会女性生殖整复分会理事
* 中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会副主任委员
* 中国性学会私密整形分会常务委员
* 广东省医学会妇产科学分会绝经学组副组长
* 广东省医学会计划生育学分会常务委员及优生与遗传学组组长
* 广东省基层医药学会生殖妇科专业委员会副主任委员
* 广东省妇幼保健协会女性生殖道感染性疾病防治专委会副主任委员
* 深圳市医学会计划生育专委会主任委员
* 深圳市医学会性医学专业委员会副主任委员
研究方向：妇科内分泌、女性盆底疾病、 计划生育、生殖道感染性疾病等，深圳市更年期保健特色专科联盟负责人、深圳市流产后关爱专科联盟负责人
内容策划：果蔬
内容审核：孙丽娟
题图来源：图虫创意
[1]. 黄丽丽，汤益波.长效可逆避孕方法的适用人群［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(8)：795-798.
[2]. 吴尚纯,楚光华.国际对长效可逆避孕方法的关注[J].国际生殖健康／计划生育杂志, 2013, 32(4):4.DOI:CNKI:SUN:GWJS.0.2013-04-003.
[3]. 程利南,狄文,丁岩,等.女性避孕方法临床应用的中国专家共识[J].上海医学, 2018, 41(11):15.DOI:CNKI:SUN:SHYX.0.2018-11-001.
[4]. 吴尚纯,邱红燕. 中国人工流产的现状与对策建议[J]. 中国医学科学院学报，2010，32（5）：479-482.
[5]. 张艺珊,张雪松,李晓宇,等. 青少年生殖健康现状[J]. 中国计划生育和妇产科,2020,12(4):4-6.
[8]. 《皮下埋植避孕方法临床应用专家共识》编写组.皮下埋植避孕方法临床应用专家共识[J].中华妇产科杂志, 2013, 48(6):5.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.06.019.
文中提到的非说明书中的获批适应症，仅阐释药理作用，仅供专业人士作学术参考
依托孕烯植入剂简要处方信息
【适应症】
避孕。
【禁忌】
在以下情况存在时，不应使用单纯孕激素避孕。在使用本品期间，如第一次出现以下任何一种情况，应立刻停止使用。
• 已知或可疑妊娠。
• 活动性静脉血栓栓塞性疾病。
• 现有或曾患有严重肝病，肝功能未恢复正常。
• 已知或可疑的对性激素敏感的恶性肿瘤。
• 现患肝肿瘤或有肝肿瘤病史（良性或恶性）。
• 不明原因阴道出血。
• 对本品任一成份过敏。
【注意事项】
警告
如果有下列任何情况／危险因素，要个体化权衡使用孕激素的利弊，在决定使用本品前要与使用者讨论。一旦以下任何情况首次出现或情况加重、恶化，应与医生联系，由医生决定是否停止使用本品。
乳腺癌
• 随着年龄的增长，乳腺癌的患病率增加。在使用（复方）口服避孕药期间，乳腺癌 的风险轻微增加。在停服口服避孕药 10 年之内这种风险会逐渐消失，且与使用年 限无关，但与妇女服用口服避孕药时的年龄有关。每 10,000 名使用（复方）口服避孕药的妇女（停药超过 10 年）和同期从未服用过的妇女估计诊断出乳腺癌的数目在各个年龄组计算分别为：4.5/4（16～19 岁），17.5/16（20～24 岁），48.7/44（25～29 岁），110/100（30～34 岁），180/160（35～39 岁）和 260/230（40～44 岁）。在避孕方法使用的风险上，只含孕激素的风险与复方避孕药的风险相似。然而，对于这些避孕方法来说，没有确定性的结论。与一生中患乳腺癌的风险相比，口服避孕药相关的乳腺癌增加的风险是很低的。使用口服避孕药者诊断出的乳腺癌的临床级别比不用口服避孕药者低。所观察到的口服避孕药使用者乳腺癌风险增加可能与早期诊断、口服避孕药的生物学作用有关或者二者皆有。
肝脏疾病
• 出现急性或慢性肝功能受损时，应该咨询专业医生进行。
血栓和其他血管事件
• 流行病学调查发现应用复方口服避孕药与血栓栓塞疾病发生增加有关（静脉血栓栓 塞、深静脉血栓栓塞症和肺栓塞）。尽管依托孕烯（去氧孕烯的生物活性代谢物） 没有雌激素成分，也并没有发现与静脉血栓有临床相关性，但是如果确诊血栓性疾 病应将本品取出。因手术或疾病而长期制动也要考虑将本品取出。尽管本品仅含有 孕激素，仍然推荐对已知增加静脉或动脉栓塞的风险因素进行评估。有血栓栓塞病 史的妇女应告知使用本品可能导致复发。
• 上市后，使用依托孕烯植入剂的妇女中，已有严重动脉和静脉病例的报道，包括肺 栓塞（一些致命），深静脉栓塞，心肌梗死和卒中。如有栓塞应取出本品。
高血压
• 如果在本品使用期间出现持续性高血压或血压明显增高且对抗高血压治疗无反应， 应取出本品。
对糖类和脂类代谢的影响
• 尽管使用含孕激素的避孕药可能对周围组织胰岛素抵抗和糖耐量有影晌，但没有证 据提示对糖尿病患者在使用单纯孕激素避孕药时需要改变治疗方案。然而，患有糖 尿病的妇女使用单纯孕激素避孕时要仔细观察。
• 一直接受高血脂治疗的妇女如选择使用本品，应密切随访。一些孕激素可能会使 LDL 水平升高，并可能导致对高血脂的控制更困难。
黄褐斑
• 偶尔可能发生黄褐斑，尤其是那些曾有过妊娠黄褐斑史的妇女。有黄褐斑倾向的妇 女在使用本品时，要避免暴露在阳光或紫外线下。
体重
• 本品的避孕效果与依托孕烯的血浆水平有关，与体重成反比，随植入时间延长而降 低。对超重妇女使用本品第 3 年的临床经验有限。所以不能排除体重超重的妇女在 第 3 年的避孕效果有可能较正常体重的妇女低。医生可考虑提前替换较重体重妇 女体内的植入剂。
卵巢囊肿
• 同所有低剂量的激素避孕法一样，使用本品会发生卵泡生长，偶尔卵泡生长到超过 正常周期所达到的大小。通常，这些大卵泡会自然消失。一般无症状，有时会伴随 有轻微腹痛。一般不需要外科干预。
异位妊娠
• 使用传统单纯孕激素避孕药对异位妊娠的保护不如复方口服避孕药，这与使用这些 避孕方法过程中频繁的发生排卵有关。尽管本品能持续抑制排卵，如使用者发生闭 经或腹痛，在鉴别诊断中，需考虑异位妊娠。
其他情况
• 在妊娠和使用性激素期间，有报道下述情况，但并没有确定与使用孕激素有关：与 胆汁郁积有关的黄疽和/或瘙痒；胆石形成；卟啉症；系统性红斑狼疮；溶血性尿 毒症；Sydenham's 舞蹈病；妊娠疱疹；与耳硬化症相关的听力损失；遗传性血管 水肿。
植入的并发症
• 如果未按照「如何植入本品」的方法正确植入则有可能脱落，或可能导致局部炎症。
• 已有植入剂在手臂内从植入部位移位的报告，这可能与最初过深的埋植（见「如何植入本品」）或外力作用相关（例如埋植操作或接触运动）。还有极少数植入剂位于 手臂血管和肺动脉内的上市后报告，可能与深层植入或血管内植入相关。当手臂内植 入剂从植入部位移位时，对植入剂的定位可能更加困难，取出时可能需要通过一个 更大切口的外科手术或在手术室中进行的外科手术。当植入剂移位至肺动脉时，可 能需要血管内手术或外科手术取出（「如何取出本品」）。如果在任何时候都不能触 及植入剂，应加以定位，并建议取出。如果不能取出本品，避孕和孕激素相关的不 良反应可能超出预期的时间。
体格检查/咨询
在开始或重新开始埋植本品时，要采集完整的病史（包括家族史）并且排除妊娠。要根据禁忌症和注意事项测量血压，进行体格检查。建议埋植本品 3 个月后再进行一次体检。在这次体检中，要测量血压并询问所有问题、主诉或不良反应的发生。根据临床判断为妇女制定个体化的进一步的周期性检查的频率和类型。
应告知妇女，本品不能预防 HIV（爱滋病）和其他性传播疾病。
合并用药降低效果
当合并使用导致降低血浆依托孕烯水平的药物（见「相互作用」）时，本品的效果可能降低。
月经出血模式的变化
使用本品期间，妇女的月经出血情况很可能有所改变。这些可能包括出血情况不规律（无月经、月经稀发、更频繁或持续），出血量（减少或增多）或出血时间延长，有约占 1/5 的妇女出现闭经；另 1/5 妇女出血较为频繁和/或延长。前 3 个月的出血情况可以基本预测以后的出血情况。向妇女提供信息和相关咨询以及出血日志可能改善对出血模式改变的接受度。应设置对阴道出血的评估，可能包括排除妇科疾病和妊娠的检查。
植入剂断裂或弯曲
植入剂在患者手臂内出现断裂或弯曲已有报道，可能与外力作用相关（例如埋植操作或接触运动)。也有断裂的植入剂片段在手臂中移位的报道。根据体外研究数据，植入剂断裂或弯曲时，依托孕烯的释放率可能略有增加，该变化预计不会具有临床意义。
取出植入剂时，完整取出很重要（参见「如何取出本品」）。
对驾驶和操作机器能力的影响
未观察到有影响。
【不良事件】
使用本品期间，妇女的月经出血模式很可能有所改变。这些可能包括出血频率（无月经、月经稀发、更频繁或持续），出血量（减少或增多）或出血时间改变，有约占 1/5 的妇女出现闭经；另 1/5 妇女出血较为频繁和／或延长。偶尔报告严重出血。在临床试验中，出血情况的改变是停止使用本品最常见的原因（约 11%）。使用本品可能会改善痛经。前 3 个月的出血模式可以基本预测以后的出血模式。
临床试验中报告的可能相关的不良反应见下表。
在本品的一项临床研究中，研究者被要求检查植入位置，其中有 8.6％ 的女性报道植入位置的反应。红斑是最常见的植入部位并发症，在植入期间和/或植入后不久，在 3.3％ 的受试者中发生。此外，血肿（3.0%），青紫（2.0%）,疼痛（1.0%），肿胀（0.7%）也有报道。
上市后的监测中，观察到极少数人出现血压升高。有发生脂溢性皮炎的报告，可能发生 过敏反应，荨麻疹和血管性水肿（加重）和/或遗传性血管水肿加重。
植入或取出本品可能导致一些血管迷走神经反应（例如：低血压、头晕或晕厥）、淤伤、轻微局部刺激感、疼痛或瘙痒。在植入部位也可能会形成纤维化、疤痕或脓肿。可能会出现感觉异常或类似的情况。已有本品排出或移动的报告，包括罕见的移位到胸壁的情况。在极罕见病例中，发现植入物移位于包括肺动脉在内的脉管内。一些在肺动脉内发现植入物的病例报告了胸痛和／或呼吸系统疾病（例如呼吸困难、咳嗽或咯血）；其他以无症状形式报告（见「注意事项」）。在取出本品时，有时可能需要小型外科手术。
已有报道的使用（复方口服）避孕药的妇女中发生的（严重）不良反应，包括静脉栓塞、动脉栓塞、激素依赖性肿瘤（如肝脏肿瘤、乳腺癌）和黄褐斑，其中一些在「注意事项」中进行了详细描述。
处方前请参考完整版说明书
声明：本资料仅供医疗卫生专业人士作学术参考，而非针对一般公众，亦非广告用途。医疗卫生专业人士作出的任何与治疗有关的决定应根据患者的具体情况并应参照国家药品监督
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