后来，我总算学会了如何去爱——由5例CML患者遗传学特征看CML进展

作者 | 黄兴琴1，高晓鹏2，李建伟3

单位 | 1.陆军军医大学第一附属医院血液科 ；2.西安市儿童医院检验科 ；3.天津金域医学检验实验室有限公司  

在酪氨酸激酶抑制剂(TKI)时代，绝大多数慢性髓系白血病（CML）患者经过治疗，预后有了显著的改善。WHO2022关于MPN诊断中指出因通过TKI治疗和精细的疾病监测，疾病进展至晚期的发生率降低，CML患者10年总生存率为80%-90%。

尽管仍有一部分患者初诊或治疗过程中诊断为加速期（CML-AP）或急变期（CML-BP)，AP的定义已经变得不再重要，故在当前的分类中不再有AP，着重强调与CP进展和TKI耐药相关的高风险特征。

不过WHO2016版仍沿用，且欧洲白血病网（ELN）和国际共识分类（ICC）依然保留了AP。CML加速期和急变期的诊断标准见表1（表格参照2023年美国血液学会继续教育CML专题报道文章：Accelerated-phaseCML: de novo and transformed,PMID: 38066863；并进行了补充）。

表1 CML加速期和急变期的诊断标准

备注：ACAs：附加染色体异常；CHR：完全血液学反应；TKI:酪氨酸激酶抑制剂。

本篇旨在通过5个CML案例的呈现，从容易被忽略的提示CML-AP的遗传学异常特征为主来探讨CML的进展。

下面我们来看5个案例：

案例一：患者男性，50岁，2018年11月初次诊断CML，期间未规律服用甲磺酸伊马替尼，于2023年11月再次就诊，形态学提示粒系异常增生，NAP积分减低，可见嗜酸及嗜碱性粒细胞（CML复查）（见图1），细胞分类比例见表2，染色体检查结果（见图2）：47,XY,t(9;22)(q34.1q11.2),+der(22)t(9;22)[20]，均存在9q34.1和22q11.2相互易位及+der(22)t(9;22)，提示存在双Ph染色体，考虑CML疾病进展。

图1 病例1骨髓图片（原始细胞低于10%）

图2 病例1五年后复查染色体

表2 5例患者的各结果分析及进展时限

案例二：患者女性，32岁，2013年6月初诊CML，期间间断服用甲磺酸伊马替尼，于2023年11月再次就诊，形态学提示CML复查（原始细胞占7.5%）（见图3），细胞分类比例见表2。

图3 病例2骨髓图片（原始细胞占7.5%）

染色体检查结果（见图4）：46,XX,inv(3)(q21q26.2),t(9;22)(q34.1;q11.2)[20]，均存在3号染色体长臂臂内倒位、9q34.1和22q11.2相互易位，inv(3)(q21q26.2)涉及RPN1::MECOM融合基因（别名RPN1::EVI1融合基因），Ph+细胞中3q26.2异常在CML中提示疾病进展。

图4 病例2十年后复查染色体

案例三：患者女性，72岁，2019年11月初诊CML，期间未规律服用甲磺酸伊马替尼，于2023年1月再次就诊，形态学提示CML-BP（见图5），细胞分类比例见表2。

图5 病例3骨髓图片（原始细胞增高＞20%）

染色体检查结果（见图6）：46,XX,t(9;22)(q34.1;q11.2)[11]/47,idem,+der(22)t(9;22)[2]/51,idem,+12,+19,+19,+der(22)t(9;22),+mar1[8]/51,idem,i(8)(q10),+12,+19,+19,+mar1,+mar2[3]，因均存在9q34.1和22q11.2相互易位，其中13个细胞在此基础上出现+der(22)t(9;22)、i(8)、+12、+19等附加异常，Ph+细胞中i(8)(q10)、+19、双Ph染色体、复杂核型在CML中提示疾病进展。

图6 病例3三年后复查染色体

案例四：患者男性，54岁，2016年1月初诊CML，期间间断服用甲磺酸伊马替尼，于2024年6月再次就诊，形态学提示外周血嗜碱性粒细胞>20%，考虑CML-AP（见图7~8），细胞分类比例见表2，染色体检查结果（见图9）：46,XY,t(9;22)(q34.1;q11.2)[2]/47,idem,+der(22)t(9;22)[8]/46,idem,-Y,+der(22)t(9;22)[10]，均存在9q34.1和22q11.2相互易位，其中8个细胞在此基础上存在+der(22)t(9;22)，其中10个细胞在此基础存在-Y、+der(22)t(9;22)，双Ph染色体在CML中提示疾病进展。

图7 病例4骨髓图片

图8病例4外周血图片（嗜碱性粒细胞＞20%）

图9 病例4八年后复查染色体

案例五：患者男性，34岁，2024年7月初次就诊，形态学因外周血原始细胞占10%，考虑CML-AP（见图10-11），细胞分类比例见表2，染色体检查结果（见图12）：46,XY,t(9;22)(q34.1;q11.2)[13]/45,XY,idem,inv(3)(q21q26.2),-7[12]，均存在9q34.1和22q11.2相互易位，其中12个细胞在此基础上存在inv(3)、-7，Ph+细胞中inv(3)、-7在CML中提示疾病进展。

图10 病例5外周血图片（原始占10%）

  图11  病例5骨髓图片

  图12 病例5初诊染色体结果

通过以上5个案例，可以看出前4例患者为CML治疗后发生的进展，第5例初诊时即为AP期。从形态学来看，前4例患者初诊治疗阶段陆续出现了AP期（判断标准为外周血/骨髓原始细胞≥10%或外周血嗜碱性粒细胞≥20%）和BP期（判断标准为外周血/骨髓原始细胞≥20%）的改变。

从遗传学角度，在t(9;22)基础上，存在双Ph、+19、3q26.2、复杂核型等，均提示CML进展。从分子生物学检测来看，4例患者出现了BCR::ABL1P210阳性，浓度值较高，案例3的患者从初诊到复诊BCR::ABL1均为阴性，但由于初诊时存在费城染色体而被诊断，该例可能为罕见基因型，分子典型位点检测就无法显示阳性。

在不同方法学下，可能会出现结果不一致的情况，细胞遗传学检查和分子生物学检查缺一不可。从治疗来看，前4例患者均因未规律服用或停用甲磺酸伊马替尼导致，发生进展时间为3-10年不等。

5例患者中，2例在形态学未达到AP或BP期，但染色体检查提示了疾病的进展，往往先于形态学和临床表现；3例患者形态学和染色体检查结果一致。

从某种意义来说，染色体检查在提示CML进展中更具有敏感性，也提示在CML复诊患者中必须同时完善染色体检查已尽早确认是否存在疾病进展。

有相关文献也针对初诊和转化的CML加速期进行相关研究，到底能否去掉AP期仍有争议。大多数初诊AP患者与CP患者有相当好的治疗反应和结局，而且，经过TKI治疗后CP进展为AP的发生率显著降低。

基于此，WHO在2022年的最新指南中取消了AP的定义，并且未纳入细胞遗传学特征，这一修订存在许多争议：尽管WHO2022未考虑细胞遗传学特征，但附加染色体异常（ACAs）的存在已被证实与较高的疾病进展、较短的无进展生存期（PFS）和较短的总生存期（OS）相关，尤其是高危ACAs。

有研究者认为WHO与其完全废除AP，还不如重新谨慎定义AP的诊断标准更为明智。但在WHO2022蓝皮书β版显示只取消了AP期这个名称，现称为高危慢性期。

WHO2022蓝皮书近日已正式出版，查看在线版本，和β版相同，取消了AP期。WHO2022正式版中指出，CML转化至BP通常与克隆进化相关，70-80%的病例显示除Ph染色体以外的附加染色体异常（ACA）。

这些ACA包括3q26.2重排、单体7、8三体、17q等臂染色体、19三体、21三体、额外的Ph染色体以及复杂的核型。关于CP诊断时存在的ACA的预后影响仍有争议。普遍认为3q26.2（MECOM）重排、单体7、17q等臂染色体和复杂核型（高危ACA）与进展为BP的风险增加相关。

其他人还发现，如果在诊断时存在8、19、21三体、额外Ph染色体或11q23受累，进展风险增加。最近一项对>1500例患者进行的大型研究显示，在低原始细胞水平（1%~15%）下，与无ACA的患者相比，高风险ACA患者的死亡风险增加。

在20-30%的原始细胞水平下未观察到影响。每种个体异常在诊断时都很罕见，这增加了评估其生物学意义的难度。相比之下，在疾病过程中获得ACA明显与进展为BP的风险增加相关。

ICC在2022年的更新中对AP的定义进行了简化，仅考虑3个变量：原始细胞、嗜碱性粒细胞计数和ACAs。无论使用何种定义，都应密切关注AP患者的反应，因为单药TKI治疗在某些患者中可能并不足够好，例如3q26.2重排患者应考虑同种异体干细胞移植或加入靶向EVI1的药物的临床试验。

CML在遗传学和分子生物学的支持下诊断并不困难，但是，结合WHO、ICC及ELN标准来看，对于提示CML进展的标准和检测手段除了临床特点中TKI治疗无效导致的白细胞或血小板异常和脾大，更多的是借助形态学中外周血或骨髓中原始细胞比例，外周血嗜碱性粒细胞比例以及附加染色体异常（ACAs），前两者通过形态学实现，后者则必需染色体检查，该指标在诊断CML进展期时容易被忽略。

从这5个案例中我们发现，并非所有患者的形态学变化均与染色体结果保持一致，所以，非常有必要了解导致CML进展的常见染色体异常特征，比如双Ph、+8、17q等臂染色体、-7/7q-、+19、+21、复杂核型或3q26.2、11q23，对于CML复查患者非常有必要同时完善染色体检查，以便更早确认是否存在CML进展。

点评专家：毛翠 天津金域医学检验实验室有限公司，细胞遗传技术专家

作者通过5例慢粒附加染色体异常进行了详细分析和CML相关的文献复习，很值得检验工作者的学习。

通过传统细胞遗传学如骨髓染色体检查，可以直接观察到染色体数目及结构的变化，在血液病领域，尽管现代诊断技术发展日新月异，但染色体在血液病的诊断和鉴别诊断、预后评估、指导治疗、监测有无克隆演变等方面具有重要意义。

如在CML中发现额外的染色体异常（ACAs）：+8、i(17)(q10)、+19或+21、双费城染色体、-7/7q、涉及3q26.2或11q23的重排和复杂核型等，均提示疾病的进展，并且细胞遗传学的改变往往早于临床表现及形态学的改变。

在临床工作中，不仅初诊CML必须要做染色体检查，对于治疗后复查患者也应该定期进行染色体的检查，监测治疗后有无额外的ACAs，或是否存在治疗相关性细胞遗传学异常，并评估其临床意义。因此骨髓染色体检查在血液病诊断中具有无可替代的作用。

参考文献

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