在深深的脑海里挖呀挖-挖出不容忽视的条件致病菌

作者 | 赵而玉林璐璐 

单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院

前言

脑脊液细胞形态学诊断具有操作简便、形态直观、收费低、报告快捷等优势，是一项公认的医学检验领域的黄金技术，但是一直以来，因传统思维束缚、手工收费太低及技术人员缺乏等原因被人们轻视或遗忘，提高脑脊液细胞形态学检验诊断价值迫在眉睫。

案例经过

2024年4月21日，老年女性，现病史：患者于约1小时前被家人发现意识不清，鼾式呼吸，四肢无自主活动，在外未经诊治，由家人急呼120来我院就诊。在急诊科行CT检查后，以“脑出血并破入脑室、高血压”收入院，入院后积极治疗及完善各项辅助检查。

既往史：有高血压、脑梗死病史约2年，目前未规律服用降压药物治疗，有腰椎管狭窄手术史约4个月。

患者于5月20日出现发热，体温38.5℃，临床开具各项实验室相关检查：血常规WBC 11.2X10^9/L↑,N 82.3%↑,CRP 50.71mg/L↑,ESR 33mm/H↑，PCT 0.098ng/mL↑。

案例分析

1.根据患者5月21日脑脊液常规结果如图1、图2可见：白细胞数显著升高1614X10^6/L,以中性粒细胞为主约占95%，中性粒细胞成簇出现且伴有明显变性、退化，部分中性粒细胞胞质内可见吞噬成堆的杆菌，潘氏实验阳性与正常脑脊液白细胞数量[(0-5)X10^6/L]，分类为淋巴细胞、单核细胞，潘氏实验阴性不符；

图1

图2 脑脊液涂片 瑞吉氏染色 X1000

根据脑脊液细胞形态学中国专家共识（2023）中性粒细胞反应提示急性炎症反应，见于细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎渗出期，也可见于脑出血、蛛网膜下腔出血及颅脑手术后等非急性炎症反应。

2.结合患者5月21日脑脊液生化明显异常如图3：总蛋白高达2915mg/L(白蛋白、球蛋白均升高)、葡萄糖低至0.1mmol/L，结合患者有发热体温38.5℃，WBC、CRP、ESR、PCT升高，给予异常脑脊液细胞学，颅内感染可能性大的提示性诊断，建议排除污染的情况下行脑脊液微生物学检查。

图3

3.患者5月22日排除污染情况下采集脑脊液培养，5月23日脑脊液培养瓶报阳，涂片染色镜检见革兰阳性杆菌、之后转种血平板有明显菌落生长，上机鉴定为纹带棒杆菌（如图4~6），根据药敏试验结果给予美罗培南抗炎治疗，鞘内注射庆大霉素治疗，之后脑脊液检查白细胞数逐渐降低（如图7）、葡萄糖逐渐升高（如图8），炎症指标逐渐好转，颅内抗感染治疗有效，患者得到及时有效的救治。

图4 5月23号脑脊液培养瓶内原液涂片 革兰染色 X1000

图5 5月24号脑脊液培养瓶报阳后转种血培养基 肉眼观察

图6

图7

图8

知识拓展

棒杆菌属（Corynebacterium）是一群种类繁多、需氧、无芽孢、有特殊排列规则的革兰阳性杆菌，主要包括白喉棒杆菌、假白喉棒杆菌、溃疡棒杆菌、干燥棒杆菌、纹带棒杆菌等，大多数为条件致病菌^[1]。

同白喉棒杆菌相比，纹带棒杆菌既往很少引起关注，但是近年来在临床工作中由耐药纹带棒杆菌引起的院内感染呈逐年上升趋势；

这些感染的范围已扩大到肺部感染^[2]、颅内感染^[3]、血流导管相关性感染^[4]、骨髓炎、心内膜炎^[5]和关节炎^[6]等，尤其是免疫抑制患者^[7]，因此对高危人群，医护人员应高度重视，加强院感检测，防控隔离，消毒管理，防止院感爆发流行。

案例总结

本文通过脑脊液标本制片、染色、镜检的规范化操作发现中性粒细胞吞噬细菌现象，结合患者症状体征及其他相关检查，及时与临床沟通建议脑脊液培养检出纹带棒杆菌，对疾病给予尽早有效的干预，让患者得到好的转归。

脑积液细胞形态学检查，报告及时，经济实惠，结果确切且有一定的特异性，可以为各类中枢神经系统疾病诊断、病因鉴别、药物选择、疗效评估、预后判断等提供客观依据，更为患者早发现、早诊断疾患争取宝贵时间，更好的发挥临床检验价值，各级医院应高度重视发挥其应有的价值。

参考文献

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