NT-proBNP--心衰的临床应用

前言

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，累及全身各个系统，发病率有不断增高的趋势，是21世纪主要的心血管疾病之一。

心力衰竭涉及的病理生理机制众多，大到脏器的结构，小到心肌细胞内的某个信号通路，在疾病发展的各个阶段都发生着各种各样的变化，与之相伴的是众多分子进入体液，成为用于评估病情的生物标记物。

越来越多的分子被筛选出来探索作为心力衰竭生物标记物的价值，B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT‑proBNP）是心脏功能生物标志物，同时也是心力衰竭诊断与鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的首选生物标志物^[1]。

案例经过

患者，男，46岁，汉族，自诉于半年前开始出现活动后胸闷、气短，尤其以快步行走、爬坡时明显，有少许咳嗽，咳少量白色粘痰，起初未在意，未予以特殊处理。

本次于1周前因受凉后再次出现胸闷、气短加重，喉中喘鸣有声，平路缓慢行走5-10米即感气短明显，夜间不能平卧，咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，量少，不易咳出，活动耐力下降，无尿少、浮肿，无发热，无低热、盗汗、咯血；

昨日就诊于我院门诊，完善肺部CT:双肺慢性纤维空洞型结核，右侧胸膜肥厚伴钙化；请结合相关检查；左肺下叶渗出实变影，请治疗后复查；主动脉、冠状动脉局部钙斑：肺功能:极重度混合性肺通气功能障碍;呼气N0浓度均值:9ppb，予以替美维吸入剂吸入，为求进一步系统诊治，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收住我科。

入院症见:患者神志清，精神不振，胸闷、气短，喉中喘鸣有声，平路缓慢行走5-10米即感气短明显，夜间不能平卧，咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，量少，不易咳出，活动耐力下降，无发热，无咯血，纳可，夜寐欠安，二便调畅，近期体重无明显增减。

既往史及主要危险因素：平素身体健康，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史，2017年确诊“肺结核”，服用抗结核药1年(具体药物不详)，定期复查，已愈。否认“肝炎”“伤寒”等其他急慢性传染病史，否认外伤、重大手术、中毒及输血史，新冠疫苗接种3针，其他预防接种史不详，过敏史:否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温:36.4℃脉搏:109次/分呼吸:17次/分血压:124/97mmHgNRS::体温:36.5℃脉搏:84次/分，呼吸:21次/分，血压:154/77mHg，心前区无隆起，心尖搏动正常，位置在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米，无震颤，无心包摩擦心感，相对浊音界正常，心率109次/分，心音正常，心律齐，各膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。

实验室检查：

2023.4.20日入院初步检查（见图1）：

图1 入院初步检查

加用维立西呱后NT-proBNP(pg/mL)变化情况(见图2）：

图2 NT-proBNP(pg/mL)变化

加用维立西呱后肾功能，血钾的变化情况（见图3）：

图3 肾功能，血钾的变化

余尿常规、便常规、凝⾎指标、传染病指标、免疫功能全项等检验指标未⻅明显异常。

影像学检查：

心电图检查结果（2023年4月20日）：窦性心动过速，ST-T异常。

超声心动图结果（2023年4月20日）：左心功能减低。LVEF：32%，LVIDd：61mm。

超声心动图（2023年8月2日）：左房增大，左心功能减低。LVEF：39%，LVIDd：60mm。

超声心动图（2024年2月5日）：左房增大，左心功能减低。

LVEF：44%，LVIDd：57mm。

诊断：

冠状动脉性心脏病心功能II-III级(NYHA分级)心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全(中-重度)三尖瓣关闭不全(中度)慢性心功能不全急性加重。

治疗方案：

达格列净片10mgqd

螺内酯片20mgqd

沙库巴曲缬沙坦100mgqd

富马酸比索洛尔片5mgqd

2023年4月20日加用维立西呱2.5mgqd

2023年5月10日调整治疗药物：维立西呱5mgqd

2023年5月28日调整治疗药物：维立西呱10mgqd

案例分析

临床案例分析：

结合患者病史，症状，体征及实验室检查结果，患者诊断明确，根据患者诊断给予对症治疗，标准四联治疗，达不到预期疗效，发生心衰急性加重事件入院，对原有治疗方案进一步调整，治疗之间加用维立西呱，并且根据病情调整药物剂量，首次加用维立西呱2.5mgqd，患者血压115/75mmHg，日常症状缓解情况（如不能快走，缓慢步行能走500米，能慢速上楼2层，生活可自理）。

调整维立西呱5mgqd患者血压平稳113/73mmHg，日常症状缓解情况（活动耐力稍增加，日常生活无喘憋症状，无疲乏，）。调整维立西呱10mgqd血压平稳，无低血压事件发生，日常症状缓解情况。

活动耐力继续增加患者整体随访的症状及心功能改善情况（如患者在4周的随访过程中患者症状明显改善，心功能从III级逐渐改善至心功能II级）。并在治疗期间动态监测NT‑proBNP及超声心动图评估用药效果。

用药三月后根据NT‑proBNP及超声心动图的结果可看出患者心功能明显改善。

检验案列分析：

（NT‑proBNP）是心脏功能生物标志物，同在心力衰竭预测，诊断/排除诊断，危险分层，治疗决策，评价治疗效果，预后判断等方面也具有重要作用。

此患者刚入院时NT‑proBNP高，经过加用维立西呱治疗，期间根据患者病情不断调整剂量，并监测患者的NT‑proBNP，肾功和血钾，可发现患者的NT‑proBNP由刚入院的5030pg/mL逐渐降到524pg/mL，肾功和血钾较前变化不大；

此案例根据动态监测患者用药期间NT‑proBNP以评估病情的变化。心衰经标准药物治疗后，NT‑proBNP水平降低，与心室逆重构及心衰预后不良密切相关。

知识扩展

心力衰竭（简称心衰）是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心衰可分为左心衰、右心衰和全心衰^[2]。

心衰的诊断主要基于患者的症状、体征以及相关的辅助检查结果。常用的检查手段包括心电图、超声心动图、X线胸片、核素心血池显像、磁共振成像等。结合患者的病史和体检结果，医生可以做出准确的诊断。

心衰的评估主要包括对心功能的分级和评估心衰的严重程度。常用的评估方法有纽约心脏协会（NYHA）心功能分级和六分钟步行试验等。心衰的监测则需要定期监测患者的体重、尿量、血压等指标，以及心电图、超声心动图等辅助检查结果。

NT-proBNP用于心衰A期和B期人群的早期筛查：一级预防对于心衰风险期（A期）或心衰前期（B期）的患者非常重要。NT-proBNP既是心室功能障碍的筛查指标，也是新发心衰的独立预测因子。

心衰A期和B期患者通过筛查NT-proBNP，并进行相应干预(NT-proBNP>125ng/l )，即改变危险因素、干预生活方式（A期），并在此基础上治疗结构性心脏病（B期），可预防或延缓心衰的发生。

A型利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）是反映心脏负荷/室壁张力的主要生物标志物，其中ANP又称心房利钠肽，BNP又称脑钠肽。临床常见的利钠肽种类包括BNP、NTproBNP（N末端B型利钠肽原）和MRproANP（心房利钠肽原中间片段）。

应用参考：

1.心衰高危人群应考虑筛查利钠肽，并对BNP＞50pg/mL或NTproBNP＞125pg/mL的患者进行相应干预。

2.对于怀疑心衰的患者，BNP/NTproBNP可考虑用于心衰的诊断和鉴别诊断。

3.对于急性心衰，基线BNP/NTproBNP水平检测可用于心衰严重程度及预后评估，出院前BNP/NTproBNP水平检测可考虑用于心衰严重程度及出院后预后评估。

4.慢性心衰患者可考虑动态监测BNP/NTproBNP水平，用于心衰的危险分层及预后评估。

5.BNP/NTproBNP的检测可考虑用于指导慢性心衰的治疗。

6.对BNP/NTproBNP的检测可考虑用于指导急性心衰的治疗。

7.MRproANP是具有心衰预测、诊断及预后评估潜力的生物标志物^[3]。

利钠肽临床应用中需注意以下几个问题：

（1）多种因素影响利钠肽水平，诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能情况进行分层。

（2）当利钠肽高于排除诊断界值而低于诊断界值时（即位于灰区）有心力衰竭可能。同时，还需考虑引起利钠肽升高的其他疾病和激素。

（3）使用含有脑啡肽酶抑制剂的药物治疗心力衰竭时，脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少，BNP水平也会升高，检测的BNP水平反映的是药物的代谢活动和心功能的双重结果，而NT-proBNP并不受影响，可以真实反映患者的心力衰竭严重程度和辅助预后评估。

（4）BNP/NT-proBNP升高不显著的原因包括乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂和心包压塞；急性心力衰竭临床症状出现的超早期；短时间内达不到最高水平；慢性稳定性心力衰竭患者BNP可＜100ng/L；利钠肽与体质指数呈反比，尤其BMI＞30kg/m2时。

（5）BNP和NT-proBNP二者之间也不具有转换关系，不同实验室化验结果相互之间不具可比性^[4]。

治疗方面：

心衰的急性期治疗：

1．减轻心脏负荷：通过限制钠盐摄入、使用利尿剂等方法减轻心脏前负荷和后负荷。

2．改善心脏收缩功能：使用洋地黄类药物等增强心肌收缩力。

3．控制心律失常：对于伴有心律失常的心衰患者，需要使用抗心律失常药物进行治疗。

4．控制其他危险因素：如高血压、糖尿病等，需要进行相应的治疗和控制。

心衰的慢性期治疗：

1．药物治疗：使用ACEI／ARB、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物改善心肌重构，降低死亡率。

2．非药物治疗：如心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等。

心衰患者的康复与护理：

1．健康教育：向患者和家属普及心衰的相关知识，提高自我管理能力。

2．康复锻炼：根据患者的具体情况制定个性化的康复锻炼计划，提高患者的运动耐量。

3．心理支持：关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导。

4．营养支持：合理安排饮食，保证营养均衡，控制体重。

心衰的预防与健康教育：

心衰的预防主要侧重于控制心衰的诱发因素，如控制高血压、糖尿病等慢性疾病，避免过度劳累、情绪波动等。同时，加强健康教育，提高公众对心衰的认识和防范意识，也是预防心衰的重要手段^[5]。

案例总结

患者，男，46岁，汉族，自诉于半年前开始出现活动后胸闷、气短，尤其以快步行走、爬坡时明显，有少许咳嗽，咳少量白色粘痰，起初未在意，未予以特殊处理。

本次于1周前因受凉后再次出现胸闷、气短加重，喉中喘鸣有声，平路缓慢行走5-10米即感气短明显，夜间不能平卧，咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，量少，不易咳出，活动耐力下降，无尿少、浮肿，无发热，无低热、盗汗、咯血，

完善肺部CT:双肺慢性纤维空洞型结核，右侧胸膜肥厚伴钙化;请结合相关检查;左肺下叶渗出实变影，治疗后复查;主动脉、冠状动脉局部钙斑:肺功能:极重度混合性肺通气功能障碍;呼气N0浓度均值:9ppb，予以替美维吸入剂吸入。

入院患者神志清，精神不振，胸闷、气短，喉中喘鸣有声，平路缓慢行走5-10米即感气短明显，夜间不能平卧，咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，量少，不易咳出，活动耐力下降，无发热，无咯血，纳可，夜寐欠安，二便调畅，近期体重无明显增减。

入院后患者积极完善相关检查，NT-proBNP：5030pg/mL。心脏超市提示：左心功能减低。LVEF：32%，LVIDd：61mm。

结合患者病史，症状，体征及实验室检查结果，患者诊断明确，根据患者诊断给予对症治疗，标准四联治疗，达不到预期疗效，发生心衰急性加重事件入院，对原有治疗方案进一步调整，治疗之间加用维立西呱，并且根据病情调整药物剂量，首次加用维立西呱2.5mgqd，患者血压115/75mmHg，日常症状缓解情况（如不能快走，缓慢步行能走500米，能慢速上楼2层，生活可自理）。

调整维立西呱5mgqd患者血压平稳113/73mmHg，日常症状缓解情况（活动耐力稍增加，日常生活无喘憋症状，无疲乏，）。调整维立西呱10mgqd血压平稳，无低血压事件发生，日常症状缓解情况。

活动耐力继续增加患者整体随访的症状及心功能改善情况（如患者在4周的随访过程中患者症状明显改善，心功能从III级逐渐改善至心功能II级）。并在治疗期间动态监测NT‑proBNP及超声心动图评估用药效果。

用药三月后根据NT‑proBNP及超声心动图的结果可看出患者心功能明显改善。（NT‑proBNP）是心脏功能生物标志物，同在心力衰竭预测，诊断/排除诊断，危险分层，治疗决策，评价治疗效果，预后判断等方面也具有重要作用。

此患者刚入院时NT‑proBNP高，经过加用维立西呱治疗，期间根据患者病情不断调整剂量，并监测患者的NT‑proBNP，肾功和血钾，可发现患者的NT‑proBNP由刚入院的5030pg/mL逐渐降到524pg/mL，肾功和血钾较前变化不大，此案例根据动态监测患者用药期间NT‑proBNP以评估病情的变化。心衰经标准药物治疗后，NT‑proBNP水平降低，与心室逆重构及心衰预后不良密切相关。

专家点评

心力衰竭是目前主要的心血管疾病之一，临床上NT‑proBNP是心衰的首选生物标志物，但随着临床研究不断深入，以及新型心力衰竭治疗药物的广泛应用，NT‑proBNP的实验室检测和临床应用也需进一步达成共识，此案例在使用新型心力衰竭药物维立西呱时动态监测NT‑proBNP，进行药物的疗效评价及预后评估。

但NT‑proBNP指导心衰治疗的增量价值仍然存在，它也可用于肺动脉高压，冠心病等患者的预后评估，此外还可以作为心血管疾病的一级预防。

因此，检验工作者除了要做好实验室工作，更应及时学习最新的临床诊疗指南及专家共识，临床指南的学习能帮助检验工作者更科学的分析检测结果。

参考文献

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