在我国，65岁以上的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，约占全球老年糖尿病患者的1/41。合并糖代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高甘油三酯（TG）血症（代谢综合征）的老年患者占比高达30%~40%2。
从单纯降糖到兼顾护心肾
近年来，糖尿病管理理念从原本的“血糖达标为中心”转向“多因素综合管控”。目前，国际上的权威共识将降糖治疗的目标分为两点：一是降低2型糖尿病合并心肾高风险患者的心肾风险，二是实现与维持血糖和体重管理目标4。这提示糖友应更加重视糖尿病带来的全身危害，而不仅着眼于降糖。
在众多降糖药中，有一位新晋的“六边形战士”——钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i，俗称“列净类药物”），这类药既可降低血糖、减轻体重，又能控制血压、护心肾，多方位为糖尿病患者保驾护航。
列净降糖，一箭多靶
糖分是能量的重要来源，进入人体后，通过多种激素的分工合作，可以将糖的利用与生成之间达到一个巧妙的平衡，并协调降糖激素（胰岛素）和升糖激素（胰高血糖素为主、糖皮质激素、肾上腺素等）分泌，进而实现正常的糖调节。
传统的降糖药大多通过调节人体内的升、降糖激素来发挥作用，例如抑制肝糖原的输出、促进胰岛素分泌、增加胰岛素敏感性等机制。而“降糖新星”列净类药有所不同，它的降糖作用不依赖胰岛素的分泌及功能，而是通过抑制肾脏近端小管的SGLT-2，进而降低肾糖阈，减少肾脏对葡萄糖的重吸收。
也就是说，葡萄糖不被重新吸收入血，而是随尿液排出。在促进尿中葡萄糖排出的同时，这类药物也会增加糖友体内水钠和尿酸的排出，不仅降低了总葡萄糖负荷，还能减少内脏脂肪，降低体重和血压，且对人体骨骼肌影响小2。
目前，国内获批上市的列净类药物有五种，分别是达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。
好的药物就像一支离弦的箭，能够精准击中靶心，以我国自主研发的SGLT-2抑制剂的恒格列净为例，其能达到击中多个靶点的效果，实现以下多种功能。
靶点一：排糖
列净类药物可以帮助人体排出多余的糖分。恒格列净24小时排糖量约为98克，其所含能量约400千卡，相当于每日少吃两碗米饭或慢跑近1小时。
在“列净家族”中，恒格列净用量少，降糖效果显著，可全面降低糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后血糖。临床上，糖化血红蛋白是监测糖尿病患者血糖控制水平的指标，能反映近2~3个月的平均血糖水平。一般来说，这个指标高于8.5%就说明病情比较严重,近期血糖控制不好。研究显示，使用5毫克、10毫克的恒格列净进行治疗24周，可使这类糖友的糖化血红蛋白值分别可降低1.18%和1.43%，且效果不受年龄影响5。
靶点二：减重
肥胖是引起胰岛素抵抗的最主要因素，胰岛功能下降到一定程度时，会进入糖尿病前期，再转化为2型糖尿病。对于超重肥胖引起的2型糖尿病来讲，应将减重5%~15%作为治疗的首要目标；体重减轻5%~10%可改善代谢状况，体重减轻10%~15%或以上可降低并发症的风险，甚至带来糖尿病缓解4。
列净类药主要通过热量损失及渗透性利尿，帮助糖友减轻体重，减少内脏脂肪。多项研究分析显示，与安慰剂相比，其能显著改善老年人血糖控制和体重，且不影响肌肉质量或力量。这是因为，这类药能改变身体成分，并增加胰岛素敏感性，有利于肌肉组织的合成代谢5。
靶点三：降压
高血压是糖尿病并发症发生和发展的加速剂，特别是对心、脑、肾的损害很大。糖尿病合并高血压患者的心血管事件发生风险，相较单纯糖尿病患者增加了2~3倍、相较血压血糖均正常的健康人增加了5~7倍6。
列净类药的降压机制包括渗透性利尿、血管炎症及内皮功能改善、体重减轻等。多项针对老年人群的研究表明，单独应用SGLT-2i能有效降低血压，使用恒格列净分别降低收缩压和舒张压。
靶点四：降尿酸
高尿酸血症与2型糖尿病存在密切联系，胰岛素抵抗是两者的共同基础。此外，血尿酸水平升高还会增加糖友发生心血管疾病和脑血管意外的风险7。
多项研究显示，列净类降糖药能够有效降低血尿酸水平。该药作用主要受血尿酸、糖化血红蛋白及糖尿病病程影响，即血尿酸及糖化血红蛋白水平越高、糖尿病病程越短，其降尿酸作用越强5。
靶点五：护心
动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏病是2型糖尿病患者致死和致残的主要原因。因此，降糖治疗不仅要关注血糖控制，也需关注主要并发症和合并症的管理。
研究发现，早期使用列净类降糖药，可显著降低曾患急性心梗的糖友再次发生心脏病的风险。一项进行了2年的随访研究发现，那些在2周内开始服用列净类降糖药的患者，再次因心力衰竭死亡或住院的风险降低了32%，主要不良心血管事件风险降低了23%8。
靶点六：保肾
随着人的衰老、器官逐渐退化，老年人的肾小球滤过率会自然下降，因此老年糖友更易出现肾功能不全的问题。
多项临床研究显示，列净类药物可改善糖友肾脏功能、延缓肾小球过滤率下降及降低尿白蛋白，有独立于降糖之外的肾脏保护作用。
//
评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等多个方面，尤其是老年2型糖尿病患者。
建议老年糖友应定期进行体重、腰围、血压、血脂、血尿酸等指标的测定。如有需要，糖友可在医生指导下，选用列净类药物，比如我国自主研发的SGLT-2抑制剂的恒格列净，有助于实现排糖、减重、降压的目标，保护肾脏、心脏等器官，从而避免和延缓多种糖尿病并发症的发生发展。▲
参考文献：
[8]Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors After Acute Myocardial Infarction in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Investigation. J Am Heart Assoc. 2023;12:e027824.
特别策划