听过心梗要命的,没听过心梗没症状的!确诊后,患者都惊了……丨医起推理吧

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做磁共振的机器很多医院都有,为啥他们不给做冠脉成像呢?

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟 庞建岗


01


老张今年65岁,他有一个损友叫“糖尿病”,已经伴随他20多年,占据了人生的1/3,这个比例也将越来越高。


虽然老张通过控制饮食,将体重控制到了65公斤(对于身高一米八的他已经不易),但是血糖控制仍不佳;从“二甲双胍、阿卡波糖”到各式“胰岛素”,从中草药到各种新型降糖药,仍没能阻止他出现蛋白尿,进而被诊断为“糖尿病肾病”。


最近3个月,老张感觉全身乏力,在经过“中西合璧”的药物治疗后,尿中泡沫较前减少,尿蛋白也降到了“2+”,但仍然感觉全身乏力。


不行,得住院!


老张意识到了问题的严重性,立刻来到内分泌科住院治疗,并要求来一次“全面检查”。


(各位医生朋友们,看到“全面检查”这几个字有没有心惊肉跳?)


医生不想屈服于老张的检查需求,碍于患者满意度又不能将患者拒之门外,于是选择性折中开了一些常规检查,心电图、心脏彩超、胸部CT自然包含其中。


医生期望通过这些检查能够找出老张乏力的根源,结果当然不负众望。



02


我们来看主要的检查结果:


➤血常规、生化、甲状腺功能未见明显异常。

➤心电图:窦性心律,V1-V4导联呈QS型、ST段抬高(图1)。

➤心脏超声:左室大(左室前后径57mm),节段性室壁运动异常(左室心尖部运动幅度减低),心功能减低(LVEF 40%)。

➤胸部CT:右肺多发结节,主动脉及冠脉钙化(图2)。


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图1 入院心电图


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图2 胸部CT见冠脉钙化


“这……这是心肌梗死的表现啊!”医生立刻做出了判断。


从心电图来说,支持前壁心肌梗死后表现;心脏彩超所见节段性室壁运动异常也是诊断冠心病的重要依据。


有些人把节段性室壁运动异常和心肌梗死划上等号,其实并不全面。


当冠脉静息时的血流减少50%或以上时,即可通过超声检出节段性室壁运动异常;当心绞痛发作时,心脏超声也可显示节段性室壁运动异常,其表现与急性心肌梗死时相仿,但历时短暂、可恢复。


对于心肌梗死患者,缺血范围超过左心室的6%时,几乎都能在心脏超声上呈现节段运动异常,如果缺血范围和透壁程度较小,即便是心肌梗死也不易出现异常表现。


既然怀疑心肌梗死,那就再去追问患者病史!


患者从来没有出现过剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、大汗等急性心肌梗死相关临床症状,查心脏标志物,肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均正常,有没有心梗、何时心梗根本无从判断,那请心内科医生会诊吧。



03


心内科医生的意见很简单,查冠脉造影。


老张的抗拒很强烈:我没有胸痛、胸闷,我不查!


医生认为乏力症状可能是心梗后心功能下降的表现,至于症状缺乏,可能是“无症状心肌缺血”。


“心梗了?听说过心梗没命的,没听说过心梗却没症状的。”老张断然不信。


医生的解答如下:


首先,心肌梗死的临床症状可以千差万别,甚至有以牙痛、腹痛或者恶心呕吐为首发诊断的急性心肌梗死。有些老年糖尿病患者,因为心脏自主神经功能障碍,疼痛阈值增高,容易出现疼痛缺乏,很容易出现无症状性心肌梗死。


其次,老张的乏力症状可能是心肌缺血的不典型表现。心肌缺血的最典型表现就是心绞痛、胸骨后紧缩和压迫样疼痛,但这种典型症状只占心绞痛患者的50%-60%,少数患者心肌缺血发作时仅表现为极度疲乏,可能与缺血发作时心搏量骤减有关。


最后,无论是心电图还是心脏超声,均提示“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。医生建议老张查冠脉造影,如果实在不愿意,还可以选择冠状动脉强化CT。



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经过老张了解,无论是冠脉造影还是冠脉强化CT,含碘造影剂是绕不过去的坎儿,但是使用含碘造影剂,可能对肾脏有潜在的危害。


老张自己有“糖尿病肾病”,自己控制饮食、长期服药才维持到目前肾功能正常、蛋白尿2+,他又不愿意因为一瓶造影剂让“肾脏保卫战”前功尽弃;当然,医生也不愿患者将来肾功能异常给自己惹上麻烦。


那有什么办法可以既不用含碘造影剂、又能看清冠状动脉结构呢?


有,磁共振!


具体说来就是“磁共振非对比增强三维冠状动脉成像”,包括冠状动脉磁共振血管造影、冠状动脉管壁斑块成像,具有无电离辐射、不依赖对比剂、无需屏气等独特优势,对肾功能不全、对比剂过敏、儿童、孕妇及需要重复查的特殊患者具有更突出的应用价值;但同时也有采集时间长、空间分辨率低和信噪比低等缺点。


对于老张这位既不愿意接受有创检查,又担心肾功能不全的患者而言,磁共振检查确实非常合适。



05


老张最终接受了磁共振检查,我们来看结果:


乳头肌水平前壁、前间隔壁、心尖心肌延迟强化并运动减低,符合左前降支供血区心肌梗死改变(图3、图4),内少许微血管阻塞可能(图5);左心室轻度增大;心尖运动减低;考虑左前降支中段中/重度狭窄(图6),回旋支未见明确狭窄,右冠状动脉管腔形态不整,轻度狭窄。


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图3 延迟强化提示梗死


图4 心肌运动减低


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图5 延迟期及心肌灌注可见延迟强化内无强化低信号灶,T2*水肿心肌内低信号灶,提示微血管阻塞可能


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图6 MRA左前降支中段重度狭窄


心脏磁共振不但为老张查明了冠状动脉狭窄、评估了心肌运动,还避免了对比剂的危害,这让老张大感意外。


最后,老张接受了冠心病常规药物治疗,但仍拒绝冠脉造影和介入治疗,并选择了出院。


老张喃喃说:“心梗听说过,怎么还能没有症状?磁共振也见过,没想到还能查心脏!”


对啊,如果所有的疾病发作时都有教科书一般的症状,临床医生的工作不知道要轻松多少倍。做磁共振的机器很多医院都有,为啥他们不给做冠脉成像呢?


也许是技术层面问题,相信未来可期。


参考文献:

[1] 伍希,唐露,岳汛,等.磁共振非对比增强三维冠状动脉成像研究进展[J].磁共振成像,2022,13(9):148-150,155.DOI:10.12015/issn.1674-8034.2022.09.035.

[2] 陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学(第五版)[M].上海科学技术出版社,2016.

责编|米子

封面图来源|视觉中国