一个曲折的寻找病因的过程。
主诉及现病史
患者蒋某,男性,24岁,因身黄、眼黄、尿黄20天入院。
患者入院前20天无明显诱因出现眼黄、身黄、尿黄,伴有腹胀、乏力、纳差不适,食欲下降约半,伴有腹部隐痛不适,无恶心、呕吐、反酸、烧心不适,无皮肤瘙痒、皮疹、关节疼痛不适,无发热、畏寒、寒战不适,于外院口服中药治疗(具体不详),无明显好转,就诊于重庆市某区人民医院。
辅助检查
乙肝两对半示:HBsAb 13.13mlU/ml,HBcAb 2.95CI,余阴性;甲肝、戊肝标志物阴性。
从肝功能检查报告来看,该患者有明显的肝损害。
影像学检查
腹部彩超示:1、肝脏明显增大,回声密集强度不均;2、胆囊缩小,壁毛糙增厚。
上腹部增强CT示:1、肝脏体积增大,尾状叶增大明显,肝实质密度不均;2、胆囊体积缩小,边缘毛糙。
既往史
患者家族史、既往史无特殊,否认饮酒史、静脉注射史。
入院查体
T 36.9℃,P 109次/分,R 20次/分,BP 129/77mmHg
患者神志清醒,呼吸平稳,对答切题,口齿清晰,查体合作。全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染。颈软,无抵抗感,无颈静脉充盈,气管位置居中,胸廓外形正常,无肋间隙增宽,叩诊双肺呈清音,呼吸音呈清音,未闻及干啰音,未闻及哮鸣音,心界叩诊无扩大,心率82次/分,节律齐、无杂音,腹部膨隆,腹部有压痛,肝肋下10cm,脾肋下5cm,肝颈静脉回流征阴性,双下肢有轻度凹陷性浮肿。
该患者腹部体征明显,没有腹水,令人印象深刻的是患者的肝脏和脾脏都有明显的增大。
初步诊疗思考
该病例具有这四个特点:
1、青年男性,起病急,病程短;
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主;
3、白细胞计数显著升高;
4、可疑用药史,否认饮酒史、静脉注射史。
存在两个问题:
1、白细胞计数显著升高,患者是否存在细菌感染?
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主,考虑亚急性肝衰竭,但是什么原因导致该患者出现肝衰竭的呢?
患者在接受初步抗感染治疗后,白细胞总数仍在上升,中性粒细胞比例也没有明显的缓解。
考虑患者白细胞总数这么高,医生还给患者做了细胞因子测定(图2)。
其次,该患者虽然有明显的肝功能异常、凝血像异常,已经达到了临床诊断肝衰竭的标准,又有明显的白细胞总数和中性粒细胞占比升高(图3),但是该患者的一般情况是非常好的。该患者除了腹胀,其他情况良好;其次,该患者也没有常见感染出现的高热、咳嗽、胸痛等症状。
患者的检查指标与患者的一般情况不符;无论是抗感染治疗还是保肝治疗,效果都不明显。该患者的感染是否是真正的感染?是什么原因导致患者肝衰竭?