2024 EASD|践行“糖心肾”共管，早管理早获益！

导语：2024年9月9-13日，全球内分泌领域一年一度的盛会——欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会在西班牙马德里如期召开。盛会云集全球专家学者，共享最新前沿进展，共话临床诊疗未来。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）作为近年来备受瞩目的新型降糖药物，具有确切的降糖疗效和心肾保护作用。在此次盛会中，关于SGLT2i和GLP-1RA的话题热度持续高涨，多项最新研究成果公布。

其中，M. Evans教授分享的一项研究证实，在T2DM合并心肾疾病或心肾风险因素的患者中，相较于常规治疗（二甲双胍、二甲双胍+DPP-4i或二甲双胍+DPP-4i+胰岛素），在常规治疗的基础上尽早加用心肾药物（CRD，如SGLT2i或GLP-1RA）可改善患者临床结局，并且具有经济效益¹。

盛会上，M. Evans教授分享的一项研究旨在评估常规治疗与整体治疗对于T2DM合并心肾疾病或心肾风险因素患者的临床结局和治疗成本的影响。常规治疗是以控糖为中心的阶梯治疗方案（二甲双胍、二甲双胍+DPP-4i或二甲双胍+DPP-4i+胰岛素）；整体治疗是在常规治疗的基础上加用至少1种CRD，包括SGLT2i或GLP-1RA¹。

结果显示，与常规治疗相比，整体治疗可为所有亚组[低心血管（CV）风险、高CV风险、合并心血管疾病（CVD）、合并慢性肾脏病（CKD）或合并心力衰竭（HF）的T2DM患者]带来健康获益：低CV风险的T2DM患者可获得0.2个额外生命年，合并CKD的T2DM患者可获得1.2个额外生命年；合并HF的T2DM患者可获得0.74个质量调整生命年（QALYs），合并CKD的T2DM患者可获得1.3个QALYs；T2DM患者降糖之外额外的治疗费用（如控制CV风险因素）在12,182 英镑(HF) 和 15,675英镑（高CV风险）之间，但延缓CVD和CKD发生所节省的治疗费用可部分或全部抵消上述费用。值得注意的是，加用SGLT2i或GLP-1RA可降低大多数亚组的CV事件发生风险（5-12%）¹。此外，整体治疗倾向于将SGLT2i用作首选的CRD（87-95%）¹，其次是GLP-1RA（84-92%）。

总之，对于T2DM合并心肾疾病或心肾风险患者，在常规治疗基础上尽早使用CRD可以改善患者临床结局，并且具有经济效益。

既往研究表明，T2DM、CVD、CKD三者常合并存在，互为因果且彼此加重预后²。国外一项研究显示，无CVD、CKD的 T2DM 患者，终生主要肾脏心血管不良事件（MARCE）风险高达80%（图1）³。美国一项医保数据分析显示，与没有T2DM或CKD的患者相比，患有T2DM或CKD的患者心肌梗死、心力衰竭、肾脏替代治疗和死亡的发生率更高，且上述结局的发生率在同时患有T2DM和CKD的患者中最高⁴。

图1.T2DM患者终生MARCE风险

面对T2DM、CVD、CKD“相依相伴”的局面，尽早开展“糖心肾共管”显得尤为重要。这一理念也是国内外糖尿病领域权威指南所推崇的。美国糖尿病协会(ADA)《糖尿病医学诊疗标准(2024版)》指南(后文简称“2024ADA指南”)突出强调将“合理控糖、管理体重、改善心肾预后”作为糖尿病患者综合管理的三大支柱⁵。《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》（后文简称“2023版MMC指南”）诊疗路径强调了血糖管理与心肾风险管理并重的治疗理念⁶。

药物治疗是T2DM患者践行“糖心肾共管”策略的重要环节之一。在临床实践中，医生应根据指南推荐及患者具体的情况，制定合理的治疗方案；对于T2DM合并心肾疾病或心肾风险因素患者，应尽早应用具有心肾获益的降糖药物，以改善患者预后。近年来，多项大型临床研究证实，新型降糖药SGLT2i具有明确的心肾保护作用。基于此，SGLT2i被国内外权威指南推荐为T2DM合并心肾疾病或心肾高风险因素患者的一线用药^5,6，尽早启动SGLT2i可尽早实现心肾获益。

2024ADA指南推荐SGLT2i作为T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素、CKD或HF的患者的一线用药之一，无论是否已使用二甲双胍，无论血糖是否达标⁵。

2023版MMC指南中，对于合并ASCVD或有高危因素的T2DM患者，只要没有禁忌证，可选择SGLT2i作为起始治疗，并且保留在治疗方案中；合并HF的T2DM患者也应起始并全程使用SGLT2i；在合并CKD的T2DM患者中，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要eGFR≥30 mL/min/1.73m²，都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2i⁶。

此外，国内外指南强调生活方式干预后糖化血红蛋白（HbA_1c）仍≥7.5%的T2DM患者可直接起始联合治疗^6,7。对于需要联合治疗方案的T2DM患者，尽早联用SGLT2i亦可实现多重获益。以“SGLT2i+二甲双胍”为例，SGLT2i 与二甲双胍联合治疗可针对 T2DM 不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用；同时可以为T2DM患者带来多重代谢获益，延缓疾病进展，改善临床结局⁸。值得一提的是，SGLT2i/二甲双胍的固定复方制剂（FDC）除了具备上述优势以外，还具有简化药物治疗、减少服用药片数量、提升患者治疗依从性的特点⁸，为T2DM起始联合治疗提供了更多选择。

综上，SGLT2i携带多项重磅研究再次闪耀2024 EASD，引发了与会专家学者们的广泛关注和热烈讨论。最新研究证实早期应用SGLT2i和GLP-1RA可助力T2DM合并心肾疾病或心肾风险患者改善临床结局，且具有经济性。目前，尽早开展“糖心肾共管”已成为大势所趋。对于T2DM合并心肾疾病或心肾风险患者，应尽早起始或联用具有明确心肾获益的降糖药物（如SGLT2i或GLP-1RA），以改善患者预后，提高患者生活质量。